不同劑量的右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者免疫功能及應激反應的影響

夏黎　孫巖　龔松　吳立

[摘要] 目的 探討不同劑量的右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者免疫功能及應激反應的影響。方法 在該醫院2017年1月—2018年6月期間診治的老年腹腔鏡手術患者中方便選取80例作研究對象，術中均實行全身麻醉：將麻醉中使用0.5 μg/kg右美托咪定者設為小劑量組（n=27），將應用1 μg/kg右美托咪定者設為設為大劑量組（n=27），將取15 mL生理鹽水進行靜脈注射麻醉者設為對照組（n=26），就3組患者蘇醒期不同時間點的腎上腺素以及麻醉前后免疫功能指標差異進行統計學分析。結果 ①氣管拔管時、氣管拔管5 min時，大劑量組[（223.76±19.64）mg/L、（252.76±19.75）mg/L]、小劑量組[（221.56±25.46）mg/L、（251.56±17.37）mg/L]患者的腎上腺素水平均低于對照組[（241.45±20.66）mg/L、（278.75±20.62）mg/L]（t=3.225、4.056、3.152、6.640，P=0.001、0.022、0.001、0.000），但二者比較差異無統計學意義（t=0.356、0.237，P=0.362、0.407）;②麻醉結束時、術后12 h、術后24 h，大劑量組[（0.77±0.21）、（0.78±0.20）、（1.16±0.28）]、小劑量組[（0.92±0.19）、（1.11±0.15）、（1.31±0.22）]的CD4+/CD8+水平均低于對照組的[（1.14±0.23）、（1.12±0.18）、（1.33±0.24）]（t=6.681、5.832、7.432、3.942、4.732、6.314，P=0.000、0.000、0.000、0.007、0.000），其中，小劑量組CD4+/CD8+水平高于大劑量組（t=2.752、6.859、2.189，P=0.004、0.000、0.017）。結論 小劑量的右美托咪定用于老年腹腔鏡手術患者全身麻醉中，可減輕患者蘇醒期的應激反應，但對免疫功能也存在抑制作用，且在一定免疫抑制范圍中存在劑量依賴性。

[關鍵詞] 免疫功能;應激反應;老年;腹腔鏡手術;不同劑量

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（c）-0017-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of different doses of dexmedetomidine on immune function and stress response in elderly patients undergoing laparoscopic surgery. Methods Eighty patients with laparoscopic surgery were convenient selected in the hospital from January 2017 to June 2018. All patients underwent general anesthesia during surgery： 0.5μg/kg dexmedetomidine was used as a small dose in anesthesia group （n=27）， the application of 1 μg/kg dexmedetomidine was set as the high-dose group （n=27）， and 15 mL of normal saline was intravenously anesthetized as the control group （n=26）. The adrenalin at different time points in the recovery period of the three groups and the differences in immune function indexes before and after anesthesia were statistically analyzed. Results 1.At the time of tracheal extubation and tracheal extubation for 5 min， the high dose group [（223.76±19.64） mg/L， （252.76±19.75） mg/L]， the low dose group [（221.56±25.46） mg/L，? and the adrenaline level of patients with （251.56±17.37） mg/L was lower than that of the control group [（241.45±20.66） mg/L， （278.75±20.62） mg/L]（t=3.225， 4.056， 3.152， 6.640， P= 0.001， 0.022， 0.001， 0.000）， but there was no statistical difference between the two（t=0.356， 0.237， P=0.362， 0.407）; 2.at the end of anesthesia， 12 h after surgery， 24 h after surgery， high dose group [（0.77 ±0.21）， （0.78±0.20）， （1.16±0.28）]， and the low-dose group [（0.92±0.19）， （1.11±0.15）， （1.31±0.22）] had lower CD4+/CD8+ levels than the control group [（1.14±0.23）， （1.12±0.18）， （1.33±0.24）] （t=6.681， 5.832， 7.432， 3.942， 4.732， 6.314， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.007， 0.000）， among them， CD4+/CD8+ level in the small dose group was higher than that in the high dose group （t=2.752， 6.859， 2.189， P=0.004， 0.000， 0.017）. Conclusion Low-dose dexmedetomidine is indicated in general anesthesia for elderly patients undergoing laparoscopic surgery， which can alleviate the stress response during recovery， but it also inhibits immune function and is dose-dependent in a certain range of immunosuppression.

[Key words] Immune function; Stress response; Old age; Laparoscopic surgery; Different doses; Dexmedetomidine; Adrenaline

右美托咪定屬于一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，有鎮靜、鎮痛、降低應激反應、抗交感等作用，在抑制腎上腺素波動方面效果肯定，且無呼吸抑制作用，安全性較高，尤其適宜用于老年腹腔鏡手術麻醉中，可保證患者圍術期安全性，減輕其蘇醒期痛苦，但關于應用何種劑量最合適，醫學界尚無統一意見[1-3]。為解決上述問題，開展了該次分組對照試驗，按麻醉中右美托咪定應用劑量不同將2017年1月—2018年6月收治的一組老年腹腔鏡手術患者分成大劑量組、小劑量組，并以生理鹽水作為參考，以患者蘇醒期腎上腺素、免疫功能指標作為結果判定標準，分析3組患者免疫功能、應激反應情況，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究已經醫院倫理學委員會審核通過。方便選取老年腹腔鏡手術患者80例，根據麻醉用藥以及劑量不同分成小劑量、大劑量組和對照組，依次是27例、27例、26例。小劑量組在麻醉中應用0.5 μg/kg右美托咪定：男14例，女13例;年齡60～75歲，平均年齡為（66.61±4.92）歲;美國麻醉醫師協會（ASA）[4]分級：I級20例，II級7例;大劑量組應用1 μg/kg右美托咪定：男13例，女14例;年齡61～75歲，平均年齡為（66.77±4.35）歲;ASA分級：I級21例，II級6例;對照組應用15 mL生理鹽水：男13例，女13例;年齡61～76歲，平均年齡為（66.24±4.42）歲;ASA分級：I級22例，II級4例;3組患者年齡、性別分布以及ASA分級等病例資料均保持了同質性（P>0.05）。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①患者年齡在60歲及以上;②經血尿常規、體格檢查等確定存在手術適應證;③病例全程配合，無癡呆等精神疾患。

排除標準：①對右美托咪定等麻醉藥物過敏;②臨床數據不完整。

1.3? 麻醉方法

3組患者術前均禁食禁飲，進入手術室后，則建立靜脈通道，監測生命體征。麻醉誘導方式：取0.05 mg/kg咪達唑侖（生產批號：20140911）+0.004 μg/kg芬太尼（生產批號：20152712）+1.5 mg/kg丙泊酚（生產批號：20160511）+1.5 mg/kg琥珀膽堿（生產批號：20160714）進行靜脈注射，誘導后進行氣管插管。術中麻醉維持方案為：吸入1.5～2.0肺泡最低有效濃度七氟烷（生產批號：20160824）+泵注瑞芬太尼（生產批號：20160912）0.15 μg/（kg·min），間斷推注順式阿曲庫胺（生產批號：20170111）。

在上述基礎上，小劑量組取0.5 μg/kg右美托咪定，大劑量組取1 μg/kg右美托咪定（生產批號：20161214），對照組取15 mL生理鹽水，3組均于術中靜脈泵注，術畢停止。

1.4? 觀察指標

應激反應：在3組患者麻醉前、氣管拔管時、氣管拔管5 min時檢測其腎上腺素水平，比較各組差異。

免疫功能：在麻醉前、麻醉結束、術后12 h、術后24 h檢測患者免疫功能指標，包括CD4+、CD8+，并計算3組CD4+/CD8+差異;

1.5? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 應激反應

麻醉前，3組腎上腺素指標比較差異無統計學意義（P>0.05）;氣管拔管時、氣管拔管5 min時，大劑量組、小劑量組患者的腎上腺素水平均低于對照組（P<0.05），但二者比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 免疫功能

3組患者在麻醉前的免疫功能指標CD4+/CD8+比較差異無統計學意義（P>0.05）;麻醉結束時、術后12 h、術后24 h，大劑量組、小劑量組的CD4+/CD8+水平均低于對照組，其中對照組與大劑量組相比差異有統計學意義（P<0.05），而與小劑量組相比差異無統計學意義（P>0.05），且小劑量組CD4+/CD8+水平高于大劑量組（P<0.05），見表2。

3? 討論

近幾年來，腹腔鏡手術作為外科領域常用的微創術式，具有創傷輕微、康復快、住院時間較短等優勢，特別是老年人，在外科疾病治療中更傾向于腹腔鏡手術[5-6]。然而，伴隨老年人各個臟器代償功能衰退，其應激反應無法媲美年輕人[7]，且伴隨病情加重，可導致其免疫功能水平下降[8]。因此，要求為老年腹腔鏡手術患者選取安全性較高的麻醉方案，以減輕患者術后蘇醒期的應激反應，并減小對患者免疫功能的影響，減輕患者痛苦，促使其術后早期康復[9]。

近幾年來，右美托咪定作為一種麻醉常用藥品之一，其憑借理想的催眠、止痛、抗焦慮、鎮痛效果，開始用于外科手術中[10]。在術前注射一定劑量右美托咪定，可減輕氣管插管所致血流動力學紊亂等作用，發揮鎮靜劑作用，從而減輕患者術后躁動等不良情況發作程度，減小患者蘇醒期應激反應。原因可能與該品抗交感神經的作用機制有關。該藥品具有高選擇性特征，可對人體脊髓前側角的交感神經細胞發出的沖動進行抑制，減輕交感神經張力，并抑制應激狀態下的血壓、心率異常升高，最終減輕其應激反應。在該研究中以腎上腺素變化作為應激反應的參考指標，結果提示：大劑量組[（223.76±19.64）mg/L、（252.76±19.75）mg/L]、小劑量組[（221.56±25.46）mg/L、（251.56±17.37）mg/L]患者在氣管拔管時、氣管拔管5 min時腎上腺素水平均低于對照組[（241.45±20.66）mg/L、（278.75±20.62）mg/L]，可見老年腹腔鏡手術患者麻醉中應用右美托咪定，確實可減輕蘇醒期的應激反應。孫怡等[11]胃腸手術患者圍術期應用不同劑量右美托咪定，結果提示0.5 μg/kg右美托咪定組患者在氣腹5 min時的腎上腺素水平（76.9±7.1）mg/mL最小，低于其他劑量組，與該研究結果一致，且印證了上述分析。同時，榮銀孌等[12]發現，右美托咪定具備一定的免疫抑制作用， 靜脈泵注 0.5 μg/kg右美托咪定的B組患者T細胞亞群CD4+/CD8+指標為（1.20±0.15），高于不加右美托咪定的A組的（1.31±0.15），差異有統計學意義，可見右美托咪定具備一定免疫抑制作用。結果提示：大劑量組、小劑量組的CD4+/CD8+水平均低于對照組，即證明了上述觀點。因此，該品的免疫抑制特點應引起臨床醫師注意，有必要積極控制其用藥劑量，以減輕該品對患者術后免疫功能的影響。結果還顯示：小劑量組CD4+/CD8+水平高于大劑量組，而與對照組相比差異無統計學意義，可見在老年腹腔鏡手術麻醉中選擇0.5 μg/kg劑量的右美托咪定，可減輕對患者免疫功能的影響。

綜上所述，0.5 μg/kg劑量的右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者免疫功能及應激反應影響最小，推薦應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-06-28）