經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者的圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理效果分析

彭鏡，朱麗麗

（南京明基醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210000）

0 引言

隨著體外沖擊波碎石術(shù)（SWL）技術(shù)和不同的內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，約95%的輸尿管結(jié)石可以成功的治療[1]。采用微創(chuàng)技術(shù)的經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石（URSL）是治療輸尿管結(jié)石最有效的方法，URSL被認(rèn)為是一種安全有效的技術(shù)，主要并發(fā)癥發(fā)生率很低[2]。盡管輸尿管穿孔是輸尿管鏡最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，但使用URSL碎石術(shù)后，由于熱效應(yīng)的深度為0.5～1 mm，穿孔的風(fēng)險變小[3]，輸尿管結(jié)石穿孔的發(fā)生率在3～9 %范圍內(nèi)，隨著技術(shù)和技術(shù)的進步，發(fā)生率正在穩(wěn)步下降，另外可能存在的并發(fā)癥是血尿（12 %～22.6 %）、發(fā)熱（5 %～6.5 %）和輸尿管狹窄（1 %～5 %）[4]。圍手術(shù)期護理是一種專業(yè)護理，適用于需要手術(shù)的患者。圍手術(shù)期護士與外科醫(yī)生、麻醉師密切合作，主要進行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理。圍手術(shù)期護士幫助計劃、實施和評估外科患者的治療，并可能與患者、家屬和其他醫(yī)療工作人員密切合作[5]。本研究目的是評估圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2016年1月至2018年12月期間，共有82例患者參與了本研究。這些患者選自南京明基醫(yī)院泌尿外科的輸尿管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為輸尿管存在6 mm至2 cm的放射X線不透明孤立結(jié)石；多發(fā)性結(jié)石、既往結(jié)石手術(shù)史、既往同一輸尿管內(nèi)震波碎石術(shù)治療結(jié)石、先天性異常、凝血功能障礙以及腎功能不全的患者均排除在研究范圍之外。患者被隨機分為兩組，對照組37例患者行圍手術(shù)期常規(guī)護理干預(yù)，觀察組45例患者行圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)。所有患者均具備完整的臨床病史，檢驗了了血清肌酐、血尿素氮、出血量、尿培養(yǎng)，檢查了腹部X光平片、靜脈腎盂造影（IVP）或逆行尿路造影以及螺旋CT掃描或超聲檢查，所有尿培養(yǎng)陽性的患者在術(shù)前均用適當(dāng)?shù)目股刂委煛；颊吆徒Y(jié)石基本特征見表1，兩組在年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石平均大小、術(shù)前尿路感染方面比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。

表1 患者和結(jié)石基本特征

1.2 方法

所有患者均在全麻下行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，對照組患者實施圍手術(shù)期常規(guī)護理干預(yù)措施，觀察組患者實施圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)措施。優(yōu)質(zhì)護理措施具體如下：①評估患者疼痛和不適，包括疼痛的嚴(yán)重程度、位置和放射；評估相關(guān)癥狀，包括惡心、嘔吐、腹瀉和腹脹；觀察尿路感染和少量尿頻、少尿或無尿的跡象；觀察尿液中的血液、結(jié)石的變化；重點關(guān)注使患者易患尿路結(jié)石或可能導(dǎo)致腎臟或輸尿管絞痛當(dāng)前發(fā)作的因素；評估患者對結(jié)石的了解以及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。②緩解疼痛，按規(guī)定使用靜脈注射非甾體抗炎藥，靜脈注射或肌內(nèi)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥；鼓勵并協(xié)助患者采取舒適的姿勢；協(xié)助患者走動以獲得一些疼痛緩解；密切監(jiān)測疼痛并及時報告嚴(yán)重程度是否增加。③監(jiān)控和治療并發(fā)癥，鼓勵增加液體攝入和行走；如果患者不能服用足夠的口服液，則開始靜脈注射；監(jiān)測總尿量和排尿方式；鼓勵步行作為移動泌尿道結(jié)石的手段；通過紗布排尿；粉碎尿液中的任何血凝塊，并檢查小便池和便盆的兩側(cè)是否有粘連的結(jié)石；指導(dǎo)患者報告尿量減少、尿液含血、發(fā)燒和疼痛；指導(dǎo)患者報告任何疼痛增加；監(jiān)測早期感染跡象的生命體征；在治療結(jié)石之前，應(yīng)該用適當(dāng)?shù)目股刂委煾腥尽＂芙逃颊呒膊∠嚓P(guān)知識，解釋結(jié)石的原因和預(yù)防復(fù)發(fā)的方法；鼓勵患者遵循治療方案以避免進一步的結(jié)石形成，包括保持高流量攝入；鼓勵患者每24小時喝足水以排出3000至4000毫升尿液；建議患者在第1年每1～2個月進行一次尿培養(yǎng)，之后定期進行尿培養(yǎng)；建議大力治療復(fù)發(fā)性尿路感染；盡可能鼓勵增加運動，不鼓勵過量攝入維生素特別是維生素D和礦物質(zhì)；請患者術(shù)后指出需要向醫(yī)生報告的并發(fā)癥的體征和癥狀；強調(diào)后續(xù)評估腎功能的重要性，并確保根除患者的所有結(jié)石；鼓勵患者增加液體攝入量，以幫助結(jié)石碎片通過；通知患者預(yù)期的治療方面可能出現(xiàn)血尿和可能的瘀傷；指導(dǎo)患者每天檢查體溫，并在溫度高于38 °C時通知醫(yī)生。⑤在術(shù)后提供延續(xù)護理，指導(dǎo)患者增加液體攝入量以幫助結(jié)石碎片通過；告訴患者并發(fā)癥的癥狀和體征：發(fā)燒、尿量減少和疼痛；告知患者血尿是預(yù)期的，但應(yīng)在24小時內(nèi)消退；根據(jù)結(jié)石的成分給出適當(dāng)?shù)娘嬍痴f明；鼓勵堅持治療方案以避免進一步的結(jié)石形成；建議患者堅持處方飲食；教導(dǎo)患者在晚上服用足夠的液體，以防止尿液在夜間變得過于濃縮。⑥持續(xù)關(guān)懷及密切監(jiān)測患者，確保治療有效并且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥；評估患者對經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的理解和可能的并發(fā)癥；評估患者對增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險的因素的理解以及降低這些風(fēng)險的策略；評估患者監(jiān)測尿液pH值的能力，并解釋結(jié)果；確保患者了解結(jié)石、梗阻和感染的體征和癥狀以及及時報告這些體征的重要性；如果開具藥物用于預(yù)防結(jié)石形成，請向患者解釋其作用，重要性和副作用。

1.3 評價指標(biāo)

觀察并記錄圍手術(shù)期護理干預(yù)后兩組患者的療效、癥狀消失時間、住院持續(xù)時間以及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料表示為n（%），采用χ2檢驗。計量資料表示為（），采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為統(tǒng)計差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期護理干預(yù)后兩組患者的療效比較

如表1所示，經(jīng)圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)后的觀察組痊愈率57.8 %遠高于常規(guī)護理的對照組29.7 %，在療效的總有效率方面，前者97.8%比后者81.1 %更有改善，兩者比較的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值=4.6728,P值=0.011）。

表1 圍手術(shù)期護理干預(yù)后兩組患者的療效比較[n（%）]

2.2 圍手術(shù)期護理干預(yù)后兩組患者的癥狀消失和住院持續(xù)時間比較

如表2所示，經(jīng)圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)后的觀察組在癥狀消失時間（t值=18.892，P值＜0.001）和住院持續(xù)時間（t值=5.157，P值＜0.001）方面比對照組明顯降低。

表2 圍手術(shù)期護理干預(yù)后兩組患者的癥狀消失和住院持續(xù)時間比較（）

表2 圍手術(shù)期護理干預(yù)后兩組患者的癥狀消失和住院持續(xù)時間比較（）

2.3 圍手術(shù)期護理干預(yù)后兩組患者的不良反應(yīng)比較

如表3所示，經(jīng)圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)后的觀察組在出現(xiàn)不良反應(yīng)的血尿方面為0 %，而對照組則有13.5 % 的患者出現(xiàn)血尿（χ2值=4.331,P值=0.011）。在患者發(fā)熱方面，觀察組有8.9 %的患者出現(xiàn)發(fā)熱，而對照組則有32.4%的患者出現(xiàn)發(fā)熱（χ2值=7.167,P值=0.007）。

表3 圍手術(shù)期護理干預(yù)后兩組患者的不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

當(dāng)諸如草酸鈣、磷酸鈣和尿酸的物質(zhì)的尿濃度增加時，會在泌尿道中形成結(jié)石，石頭的大小可能是微小的顆粒狀沉積物或者更大。有利于形成結(jié)石的因素包括感染、尿淤滯和靜止不動時，所有這些都會減緩腎臟引流并改變鈣代謝，并且男性患者居多。輸尿管結(jié)石表現(xiàn)為急性、難以忍受、絞痛、波狀的疼痛并沿著大腿向下放射到生殖器。通常含有血液，因為結(jié)石的磨蝕作用[6]。治療的目標(biāo)是根除結(jié)石，確定結(jié)石類型，防止腎單位破壞，控制感染，并減輕可能存在的任何阻塞[7]。鈥激光是一種固態(tài)脈沖激光器，在2100 nm處發(fā)光。激光的活性介質(zhì)是稀土元素鈥，它可以與釔鋁石榴石晶體結(jié)合，也可以與釔鈧鎵石榴石結(jié)合[8]。膀胱、輸尿管和腎結(jié)石患者均可接受鈥激光治療，一般來說低功率設(shè)置足以粉碎大部分的結(jié)石，然而硬結(jié)石可能需要更高的能量。大多數(shù)遠端結(jié)石可以破碎成可提取的碎片或小沙粒狀顆粒，不需要清除，但是諸如血尿、排尿疼痛和支架置入引起的尿頻等泌尿系統(tǒng)癥狀不容忽視。

圍手術(shù)期在實施優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)時，護士的作用是準(zhǔn)確評估疼痛的嚴(yán)重程度以及是否存在局部或系統(tǒng)性感染，密切監(jiān)測患者的液體平衡，并向患者提供解釋和指導(dǎo)，以幫助患者減少心理焦慮，這是一種有效的治療方法[9]。住院將需要確定患者病情的趨勢，評估血壓、脈搏、體溫和呼吸頻率，以確定患者是否存在發(fā)熱，確定血壓的任何變化可能指示可能的梗阻，并確定止痛的效果。有效的止痛有助于將心率降低到正常范圍（66～80次/分鐘），呼吸頻率降低到正常范圍（12～20次/分鐘）。密切監(jiān)測體溫至關(guān)重要，因為如果不加以控制，結(jié)石會成為感染的焦點，并導(dǎo)致全身感染。體溫超過38 °C、心動過速、血壓比基線下降超過30 mmHg或尿量減少到每小時低于0.5 mL/kg應(yīng)立即報告給臨床醫(yī)師[9]。在監(jiān)測病人病情變化時，使用液體平衡表是至關(guān)重要的。液體平衡表允許間接評估腎功能，因為液體攝入總是會導(dǎo)致尿輸出。尿量減少可能表明患者脫水，或其腎功能下降，可能是由于梗阻，梗阻可導(dǎo)致腎衰竭[10]。除了每小時記錄尿量外，如果血尿持續(xù)超過24～48小時，應(yīng)記錄并向臨床醫(yī)師報告。尿液樣本或?qū)Ч軜颖緦⑿枰獧z驗以確認(rèn)是否存在尿路感染。增加液體輸入將有助于“沖洗”結(jié)石，但也有可能增加疼痛和腎積水，因此應(yīng)推遲到腎功能建立和提供足夠的鎮(zhèn)痛劑[10]。非甾體抗炎藥具有良好的鎮(zhèn)痛性能，前提是患者沒有任何禁忌癥。但是，這些藥物同時具有胃腸和腎臟副作用，必須與患者的整體狀況相平衡[11]。在治療過程中，需要繼續(xù)監(jiān)測生命體征，尤其是在泌尿系結(jié)石疾病通常需要阿片或強力鎮(zhèn)痛劑的情況下。阿片鎮(zhèn)痛可抑制呼吸速率，使患者面臨鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的風(fēng)險。根據(jù)選擇的治療，患者需要信息來幫助他們了解調(diào)查或治療的類型，以及他們住院的可能過程。需要鼓勵患者增加液體攝入量，這將稀釋尿液，降低尿液滲透壓，從而限制礦物質(zhì)聚集形成另一種結(jié)石的可能性。有研究建議每天2～3升的尿量將降低結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性或延長復(fù)發(fā)間隔[12-13]。這些建議可以幫助患者理解為什么他們需要避免或減少某些食物的攝入，如動物蛋白、鹽、菠菜、巧克力和堅果[14-15]。

綜上所述，輸尿管結(jié)石是一個常見的問題，主要表現(xiàn)為劇烈疼痛和血尿，治療是根據(jù)結(jié)石的大小和位置來確定。由于結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性很大，護士對患者實施圍手術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)至關(guān)重要并在本研究中取得了很好的效果，值得推廣應(yīng)用。