宮腔鏡電切術聯合雙側子宮動脈栓塞術治療剖宮產切口瘢痕妊娠臨床研究

趙謙謙

（河南省商丘市第一人民醫院婦產科 商丘476000）

剖宮產切口瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠胚囊著床于剖宮產切口瘢痕處，屬于臨床少見異位癥，發病率約占總妊娠數的5%[1]。隨剖宮產手術的廣泛應用，CSP發病率呈上升趨勢，可出現子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，危及患者生命安全，因此，需及時給予科學有效的治療，以降低并發癥發生風險。目前，針對CSP患者主要通過藥物、手術治療，其中雙側子宮動脈栓塞術是臨床治療瘢痕妊娠的常見術式，但單一治療難以達到徹底清除妊娠物的目的，需結合其他術式提高治療效果[2]。近年來，隨著腔鏡技術及微創外科技術成熟發展，宮腔鏡電切術已廣泛應用于婦科疾病治療中，并取得了良好療效。基于此，本研究將宮腔鏡電切術與負壓吸引清宮術分別聯合雙側子宮動脈栓塞術應用于CSP患者治療，旨在探究兩種治療方案應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月～2018年12月收治的96例CSP患者為研究對象，根據手術方法不同分為清宮組和電切組，各48例。清宮組年齡 21～35 歲，平均年齡（28.56±3.22）歲；孕周 3～11周，平均孕周（6.85±1.50）周；剖宮產次數 1～3次，平均次數（2.13±0.32）次。電切組年齡21～37歲，平均年齡（29.10±3.64）歲；孕周 3～12周，平均孕周（6.99±1.81）周；剖宮產次數1～3次，平均次數（2.16±0.33）次。兩組一般資料（年齡、孕周、剖宮產次數）均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：確診為CSP，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）陽性；符合相關手術指征；知曉本研究，簽訂知情同意書。排除標準：心、肝、腎等臟器器質性疾病者；慢性宮腔炎性疾病者；全身感染性疾病者；手術禁忌者；研究用相關藥物過敏者；惡性腫瘤者；凝血功能異常者。

1.3 治療方法 兩組均于術前3 d口服米非司酮（國藥準字H20000649），25 mg/次，3次/d；行雙側子宮動脈栓塞術治療，局部麻醉，數字減影血管造影（DSA）下右股動脈穿刺，導管插入左右子宮動脈，將稀釋后的甲氨蝶呤（國藥準字H14022462）分別進行灌注，各50 mg，明膠海綿栓行雙側子宮動脈非永久性栓塞，以阻斷血流，退出導管，按壓止血。清宮組行負壓吸引清宮術。截石位，陰道常規消毒，擴張宮頸，無負壓下將宮腔吸引器置入宮腔，維持負壓下反復刮吸，孕囊吸出后迅速減壓，轉動吸管槽，無殘留后退出吸管，術后給予常規抗感染治療。電切組于栓塞術后24～72 h行宮腔鏡電切術。截石位，常規麻醉消毒后，擴張宮口，采用0.9%氯化鈉溶液以150～250 ml/min流速灌流膨宮，宮腔鏡采用雙極電切功能，功率設置：切割 60～70 W，凝固 40～60 W；將宮腔鏡緩慢置入宮腔，明確孕囊位置、大小、形態等，確定最佳電切手法，于恥骨及以上部位，行橫縱切方向掃視，雙極環形電極切除切口周圍組織，以達到消除活瓣作用，便于經血順暢流出；切除妊娠物，并進行切口修整、電凝止血。術后兩組常規抗感染治療，堅持用藥3d，指導患者禁止盆浴2周，禁止性生活4周。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術相關指標，包括手術時間、住院時間、術中出血量、月經恢復正常時間、血清β-HCG轉陰時間。血清β-HCG檢測方法：采集清晨空腹血3 ml，采用全自動生化分析儀（美國曼庫爾特），以化學發光免疫法測定血清β-HCG水平，檢測所用試劑、試劑盒由儀器自帶。（2）比較兩組術后并發癥發生情況，包括皮下穿刺淤血、發熱、感染、子宮穿孔、子宮腔粘連。

1.5 統計學分析 采用SPSS24.0統計學軟件進行數據處理，以表示計量資料，行t檢驗，率表示計數資料，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 電切組手術、住院、月經恢復正常、血清β-HCG轉陰時間均短于清宮組，術中出血量少于清宮組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較）

表1 兩組手術相關指標比較）

血清β-HCG轉陰時間（d）電切組清宮組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）月經恢復正常時間（d）48 48 tP 32.30±10.12 51.10±15.62 6.998＜0.001 31.47±7.86 83.24±10.20 27.854＜0.001 5.81±1.01 6.80±1.72 3.439＜0.001 41.25±3.57 48.69±5.62 7.742＜0.001 13.12±1.24 23.70±2.65 25.053＜0.001

2.2 兩組并發癥發生情況比較 電切組并發癥總發生率為6.25%，低于清宮組的20.83%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

CSP為臨床少見異位妊娠類型，其發病機制尚未明確，通常認為與局部子宮肌層斷裂、子宮內膜損傷、子宮瘢痕處愈合不良導致局部子宮肌層及內膜產生裂隙相關，當再次妊娠時，受精卵著床于此，滋養細胞直接植入肌層所致。目前，臨床治療CSP主要采用藥物灌注、藥物口服、子宮動脈栓塞術、負壓吸引清宮等方法，不同方法取得了不同治療效果[3～4]。近年來，臨床治療CSP患者通常采用雙側子宮動脈栓塞術治療，通過插管局部灌注甲氨蝶呤，達到治療目的。甲氨蝶呤是臨床常見葉酸還原酶抑制劑，可有效抑制滋養細胞分裂，破壞胚胎絨毛，促進胚胎壞死脫落；同時經局部栓塞可有效提高血藥濃度，達到最佳效果[5]。但實踐發現[6]，單純子宮動脈栓塞術在瘢痕妊娠治療中，難以達到預期效果，60%～70%的CSP患者需結合清官術或宮腔鏡電切術以達到清除異位孕囊的目的。本研究在雙側子宮動脈栓塞術治療后分別給予剖宮產切口瘢痕妊娠患者不同術式治療，結果顯示，電切組手術、住院、月經恢復正常、血清β-HCG轉陰等時間均短于清宮組，術中出血量少于清宮組（P＜0.05），可見相比負壓吸引清宮術，宮腔鏡電切術在縮短手術及住院時間、減少出血量、加速月經恢復及β-HCG轉陰等方面效果顯著。其原因主要在于宮腔鏡電切術是典型微創術，術中將宮腔鏡置于宮腔，可有效明確孕囊位置、大小、形態等，確定最佳電切手法；宮腔鏡操作系統下，可直視操作，徹底切除孕囊，避免子宮穿孔，并可對切口進行修整，便于經血順暢流出；孕囊切除后即刻電凝止血，顯著減少了術中出血量，有利于術后快速康復[7]。本研究還發現，電切組并發癥發生率低于清宮組（P＜0.05），表明雙側子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡電切術在CSP患者治療中，并發癥少，安全性高。綜上所述，CSP患者在雙側子宮動脈栓塞術治療基礎上，聯合宮腔鏡電切術的臨床療效優于負壓吸引清宮術，可有效縮短手術及住院時間，降低出血量，加速月經恢復及β-HCG轉陰時間，且并發癥少。