盧秉久教授從脾胃入手分階段論治肝硬化之經驗

王迪 王巖 盧秉久

摘要：介紹盧秉久教授從脾胃入手分階段論治肝硬化的經驗。盧秉久教授認為肝硬化的發生發展過程與肝、脾、腎三臟有著密切聯系，在起病及病機演變上肝、脾占主導地位。在治療上，以分階段論治為綱，以調理脾胃、疏利氣機為基本原則，保護脾胃的思想必須貫穿整個疾病治療的始終。

關鍵詞：王文彥;盧秉久;名醫經驗;肝硬化;脾胃;中醫藥療法

中圖分類號：R6573+1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0001-04[FL（K8mm]

肝硬化（livercirrhosis）是由一種病因或多種病因長期、反復作用于肝臟引起的慢性、進行性、彌漫性肝損害，是我國臨床常見肝病之一[1]。肝硬化病情發展緩慢，在早期常無明顯癥狀，僅有胃腸道的輕微不適，隨著病情的發展會逐漸出現周身乏力、惡心、嘔吐、肝區不適、皮疹、黃疸、蜘蛛痣、腹水等癥狀或體征，形態學特征為：彌漫性肝纖維化伴異常結節形成[2]。

在中醫古籍記載中并未見肝硬化之名，但肝硬化所表現之癥狀與傳統中醫中臌脹、脅痛、黃疸、痞塊、積聚、癥瘕等病之癥狀頗有相似之處。近現代中醫家對肝硬化的病因病機闡述頗多，盧師繼承王文彥先生的學術思想，并在王老的基礎上總結出其病因多由七情內傷，肝失條達;或飲食內傷，脾失健運，或黃疸遷延不愈而致。在病機方面：應時刻關注肝、脾二臟的關系，因肝藏血，性喜條達而惡抑郁，主疏泄，調節氣機之升降出入以及血液之灌注流通。脾主運化，為氣血生化之源，能升清降濁，運化水谷及代謝水液。肝脾兩臟在功能上密切相關，在疾病發展變化過程中相互影響。肝之疏泄失調則致氣機不暢，進而導致行血功能下降，終致氣滯血瘀，同時妨礙脾之運化，導致水谷不化，濕停于內。脾失健運，水濕內停，亦可引起土壅木郁，肝失疏泄，最終導致肝脾同病，氣滯濕阻，水停中洲之臌脹[3]。

王文彥教授為全國第一批名老中醫，遼寧中醫藥大學建院元老之一。王老精研臟腑理論，尤其重視對后天之本脾胃的調養，對于肝膽、脾胃疾病的醫治造詣很深，王老在臨證治療時重視后天以養先天，強調扶正才能祛邪，這是王老融會諸家精粹自成一體學術之見。

盧秉久教授，遼寧省名中醫，國家級優秀中醫人才，博士生導師。從事肝病診治和研究30余年，是國家級名老中醫王文彥教授的關門弟子。臨床辨證遣方經驗豐富，尤其在肝硬化的辨證施治上深有造詣。

1從脾胃論治肝硬化的理論依據

11生理相依肝脾皆位于中焦，肝在五行屬木，主疏泄，調暢氣機，為剛臟，體陰而用陽，其性條達;脾在五行屬土，主運化水谷精微，為氣機升降之樞紐。具體關系為：（1）調暢氣機：脾土得肝木條達之性，加以疏泄，方可疏泄有常，升降有序;脾土運化正常，氣血生化旺盛，可滋養肝臟。（2）同生氣血：血從后天之本脾胃中生，藏于肝，故脾之運化生血功能正常則肝血充足，肝體得以滋養，則剛強之性不會太過，進而疏泄條達功能得以正常運行。

12病理相及肝氣過盛，即木盛，木盛則會克制脾土，脾臟運化水濕功能下降。則脾胃被水濕所礙，故百病由此而生。肝氣淤積在左脅，得不到疏散，胃氣集聚，痞集在胃脘部，氣機得不到疏利，郁滯日久，就會發生四肢拘攣不適，右脅或腹部之脹滿不適等各種癥狀。

2從脾胃論治肝硬化的治法治則

早在《難經》即提出“所以治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣”。肝臟受邪，多會首先侵犯脾胃，脾胃為滋生人體氣血陰陽的源泉，若脾胃安定，既可不受肝臟之邪，又可抑制肝臟之疾，且脾胃乃后天之本，脾胃健則人體氣血充盈，亦有利于肝系疾病的恢復。故欲調肝臟當先調節脾胃之升降功能，蘊養中宮之土，脾胃健則肝之木得以調達，諸癥可愈。

盧秉久教授從中醫理論辨治肝硬化，認為應該注重肝與脾胃之間的密切關系，以分階段論治為綱，以顧護脾胃，調理氣機為基本治則，以活血調肝，化濕排濁為輔，治以多方兼顧，主次分明，調肝養肝之外，顧護脾胃之原則應貫穿始終。

3從脾胃論治肝硬化在不同發病階段中的應用

31抑木扶土，疏肝理氣法此法適用于肝硬化早期，多以脅肋部脹滿疼痛、納呆食少、噯氣、大便不成形或泄瀉為癥狀特點，治療用柴胡疏肝散加減，用疏肝解郁之柴胡、枳殼、香附，配合健脾利濕之黨參、黃芪、茯苓、蒼術、白術，同時注意氣機之條達，以陳皮、厚樸來行濕除滿，臨床資料顯示：柴胡疏肝散對慢性膽囊炎、膽囊內膽石癥[4]、非酒精性脂肪肝[5]、慢性乙型肝炎[6]、肝硬化腹水[7]皆有較好療效。

32培土榮木，健脾益氣法此法適用于肝硬化中后期，或早期失治誤治，導致脾胃虛弱，氣血不足，多以氣短乏力、四肢倦怠、面色萎黃、納呆、便溏為癥狀特點。治療用參苓白術散合六君子湯加減，重用黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸以健脾益胃、益氣養血，砂仁、陳皮、半夏醒胃運中，配澤瀉、車前子利水消腫，白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子健脾滲濕止瀉。祖國醫學認為肝硬化腹水宜采用行氣利水、健脾利水等方法治療[8，9]，參苓白術散加減的應用可以有效改善肝硬化患者的腸道菌群的內環境，及其由腹水導致的不適癥狀[10，11]。

33燥濕健脾，清熱利濕法此法適用于肝硬化進展期或急性發作期，多以口苦口干，惡心厭油膩，四肢困乏，小便短赤，大便秘結或溏瀉，或見身黃，目黃等為癥狀特點，治療常選擇茵陳蒿湯合中滿分消丸加減，用清熱利濕之茵陳、梔子，行氣除滿之枳實、厚樸;辛開苦降，分理濕熱之黃芩、黃連、干姜;健脾滲濕，扶脾固本之半夏，茯苓、白術、陳皮、砂仁、太子參、甘草，于分消解散法中兼補脾胃，澤瀉、車前子利水滲濕，使濕熱之邪從小便而走。當代研究發現茵陳蒿湯可以有效的預防肝損傷，防止肝纖維化，利膽退黃，降脂降糖，抗炎，保護胰腺組織，抗腫瘤以及免疫調節等作用[12]。茵陳蒿湯加減用以治療各類肝系疾病都具有良好的效果，如慢性乙型病毒性肝炎[13～15]、急性黃疸型肝炎[16，17]及肝硬化腹水[18]等。

34健脾祛濕，養肝補腎法此法適用于肝硬化中后期或進展期，以口干咽干、心煩少寐、形體消瘦、小便短少為癥狀特點，治療用一貫煎加減，滋養肝腎之沙參、麥冬、枸杞、生地、石斛，和血舒肝之當歸、川楝子，加入山藥、白術、白扁豆、茯苓、澤瀉、土茯苓健脾滲濕助運化，防止補肝腎而滋生濕熱。一貫煎在臨床長期應用中，表現出良好的療效，且實驗研究發現其具有多種功能，包括：提高肝臟的生物轉化功能、提高肝組織的抗氧化應激功能、改善肝臟缺氧狀態、保護肝竇內皮細胞、抑制血管新生、調控肝臟干細胞分化取向等[19]。

35健脾養血，行氣活血法此法適用于肝硬化中后期，因氣滯日久而致瘀血阻滯，以面色晦暗，右脅或兩脅不適甚則疼痛拒按，或腹部見紅點赤縷，唇舌紫暗，肌膚甲錯等瘀血特點為主癥。治療用膈下逐瘀湯合四君子湯加減，方中用健脾益氣之黃芪、黨參、白術、茯苓;活血養血之當歸、川芎、赤芍、丹參;酌加活血通絡之桃仁、紅花;加活血利水之益母草、澤蘭等，配行氣止痛之香附、延胡索、枳殼。有臨床試驗研究表明：膈下逐瘀湯能有效抑制氧化應激反應，進而促進肝纖維化的恢復[20]。

36培土制水，溫補脾腎法此法適用于肝硬化終末期，多有腹部脹大如鼓，出現大量腹水，以形寒肢冷、面白腫甚、小便不利為癥狀特點。治療用附子理中丸合五苓散加減，用溫腎補脾，祛寒散邪之附子、干姜、仙靈脾，祛濕健脾補氣之黨參、白術、甘草，滲濕利水之茯苓、澤瀉，辛溫通陽利水之桂枝。臨床研究顯示：五苓散具有降低肝硬化門脈高壓的作用，且可通過降低腎素、醛固酮，減少鈉、水潴留[21]。

4典型病案

黃某，男，58歲。2017年5月31日初診，乙肝大三陽病史10年，肝硬化病史1年，抗病毒治療半年，現主要癥見：右脅肋部脹悶不適、腹大如鼓、皮膚色暗、乏力、食后不消化、夜眠欠佳，大便不成形，日1次，無黑便。舌脈：舌淡紅，苔白，脈沉細澀。飲酒史：平素飲白酒，每日1500mL左右，現已戒酒1年。理化檢查：肝功：總蛋白（TP）：636 g/L，白蛋白（ALB）：192 g/L，球蛋白（GLOB）：444 g/L，白球比（A/G）：043，谷丙轉氨酶（ALT）：82U/L，谷草轉氨酶（AST）：279U/L，谷氨酰轉肽酶（GGT）：244U/L。彩超示：肝硬化，脾大，腹腔積液。凝血四項：PT：682s。血常規：PLT：72×109/L。甲丙肝均陰性。ANA、AMA均陰性。

中醫診斷：鼓脹（氣滯血瘀水停證）。西醫診斷：乙肝后肝硬化。治以活血化瘀、行氣利水，方藥為：太子參15 g，丹參15 g，三七6 g，黃芪20 g，茯苓20 g，白術15 g，當歸15 g，澤瀉20 g，陳皮15 g，腹皮15 g，車前子20 g，葶藶子10 g，附子9 g，海螵蛸30 g，地榆炭20 g，血余炭15 g，內金20 g，白豆蔻10 g，厚樸15 g，木香3 g。用法：日1劑，水煎服，分早晚飯后各1次口服，共10劑。

二診：腹水明顯減少，脅肋脹痛較前改善，但仍乏力，納可，大便溏，舌脈：舌淡紅，暗滯，苔白，脈沉細。上方去白豆蔻、葶藶子，加枳椇子20 g，楮實子20 g，路路通20 g。用法：日1劑，水煎服，分早晚飯后各1次口服，共10劑。

雖腹水癥狀減輕，但不可峻下傷正，故減去葶藶子，現納可，酌情去掉白豆蔻，加枳椇子醒脾解酒，盧師曰：“枳椇子一味入肝經以軟肝，化患者癥積已成，用之最當”，楮實子補腎助陽利尿;路路通除濕利水消腫脹。

三診：脅下脹滿疼痛、腹脹、乏力等癥狀均明顯好轉，納可，眠可，舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈滑，復查肝功基本正常，繼續扶正祛邪之法，隨癥加減治療5個月，彩超對比之前，肝硬化程度明顯好轉，腹水已消，患者各癥狀明顯改善，后門診隨診治療，定期復查肝功彩超等相關檢查。

按：患者為氣滯血瘀，脾失健運，濕濁內停。故方中予以行氣健脾利濕之陳皮、腹皮、茯苓;太子參、黃芪、白術、茯苓補氣健脾，豆蔻和胃化濕，厚樸、木香行氣除脹，車前子、澤瀉、葶藶子利水濕，分清瀉濁;溫陽化氣之附子，助脾納運、消食制酸之海螵蛸、內金;當歸補血行血，活血化瘀之三七、丹參，活血同時不傷正氣，預防出血之炭類：地榆炭、血余炭，藥物配伍精妙，效果明顯。盧師指導：無論何種原因導致的肝硬化或肝硬化病程發展的諸多階段，患者均會有肝脾不調之臨床見癥，具體臨床表現為：進食后消化不良、納呆便溏、一部分患者會有惡心、厭食油膩等癥狀。因此，在臨床治療過程中，健脾和胃應時刻兼顧，通過改善患者脾胃不適之癥，不僅可穩固正氣生化之源，亦可使患者心情舒暢，再同時配合西醫治療，每獲良效。

5總結

肝硬化起病較隱匿，且該病常緩慢發展，病機復雜多變，臨證治療也是相當棘手，在治療過程中不應一味應用補益之劑。肝脾關系密切，肝氣之不暢常可影響脾胃之健運，而脾胃為人體后天生化之本，亦應注意化瘀祛邪，瘀血去則新血生，邪氣去則正氣復;更不可專一攻伐邪氣，以防傷及正氣，致使正氣愈加無力抗邪，盧師本著“未病先防、既病防變”的原則，以分階段論治為綱，從“實脾”入手，治法上以疏肝健脾為主，配以活血行氣，達到祛濕而又補足后天之氣的效果，再加上補腎來穩固先天之本，臨床上在控制病情發展以及改善癥狀方面均達到了很好的療效。當然，患者在精神情緒、飲食生活上的積極配合也尤為重要。

參考文獻：

[1]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）：6

[2]張靜雯，時永全，韓英肝硬化的治療進展[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（3）：465

[3]盧秉久，劉欣王文彥教授治療臌脹80例經驗總結[J].遼寧中醫雜志，1998（2）：28

[4]米云鵬柴胡疏肝散治療膽囊內膽石癥63例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2008，6（10）：1193-1194