周蜻教授治療薄型子宮內膜的經驗擷要

刀雙婷 郝霞 楊麗娟

摘要：總結周蜻教授治療薄型子宮內膜的經驗。近年來，子宮內膜菲薄逐漸成為影響女性月經量及胚胎種植的常見原因，周蜻教授對本病具有豐富的臨床經驗，擅于從“辨病與辨證相結合、按月經周期選方，運用專藥，針藥結合”等4個方面治療本病，臨床病例證實具有較好的臨床療效。

關鍵詞：薄型子宮內膜;經驗擷要;周蜻

中圖分類號：R7117文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0007-03[FL（K8mm]

薄型子宮內膜是指黃體中期（排卵后的6～10 d）子宮內膜厚度過薄，子宮內膜厚度小于07cm[1]，影響子宮內膜容受性，導致胚胎種植率及臨床妊娠率降低，主要臨床特征為月經周期正常，但月經量過少（<30mL）為主。其病因錯綜復雜，現代醫學主要以調節體內雌、孕激素水平，改善子宮和卵巢血流灌注，促進子宮腺體及血管增生等為主[2]，臨床效果不一。中醫中藥在薄型子宮內膜的治療過程中體現了特色優勢。周蜻教授是云南省名中醫，云南省中醫醫院主任醫師，從事婦科臨床、教學及科研工作30 余載，對婦科常見病及多發病具有豐富的臨床經驗，筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將周蜻教授治療薄型子宮內膜的經驗，總結報道如下。

1經驗介紹

11辨病與辨證相結合周教授指出薄型子宮內膜在中醫古籍上沒有相對應的病名，應根據患者的主要臨床表現而定，臨床多歸屬于“月經過少”“不孕癥”，若患者治療目的是以增加月經量為主，那治療法則以調整月經為主，若患者因內膜過薄而影響受孕，那應該以調養內膜促孕為主。有時則需要兩者兼顧。周教授認為患者腎虛，精血虧虛，沖任氣血不足或沖任氣血不暢，血海滿溢不多，無以化生有形之物子宮內膜，故月經過少，胞脈空虛不能攝精成孕，發為不孕。證型以腎虛為本，氣血、陰精虧損為主。《醫學正傳·婦人科》亦云：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸。”“婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺是以攝精”。《傅青主女科·身瘦不孕》中提到“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物。”由此可知腎精充足，沖任氣血調和，才能更好的攝精成孕，薄型子宮內膜絕大多數表現為月經過少，而月經量的多少與子宮內膜的厚薄有關。根據舌脈象，四診合參，有兼夾肝郁、血瘀、血虛、寒凝、濕熱之不同，具體應辨病與辨證相結合，“方從法出，法隨證立”，辨病與辨證相結合是進一步選方用藥的基礎。

12按月經周期選方周教授認為薄型子宮內膜的治療，中醫上需遵循“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸”之間平衡協調的理論，按月經周期選方用藥。她認為給病人開藥，應重視患者的月經周期，以及末次月經情況，以次大致推出診時患者處于月經周期的哪個時期，按經后期、經間期、經前期、經期四個時期進行選方，經后期經血已下泄，胞脈空虛，急需補益肝腎、滋陰養血，使血海充盈，一方面促進子宮內膜增生，另一方面則是是促進卵泡發育，方選經驗6542方，此方為六味地黃丸、五子衍宗丸、四物湯、二至丸的組合方加味，藥用女貞子、墨旱蓮、五味子、炒菟絲子、覆盆子、枸杞子、車前子、熟地黃、山藥、山茱萸、白芍、川芎、當歸、黨參、石斛、補骨脂、炙甘草等，經間期或排卵前期，周蜻教授常以補腎通絡為主，促進卵泡順利排出，多選用促排卵湯加減，藥用熟地黃、山藥、枸杞、茯苓、羌活、丹參、肉桂、補骨脂、胡蘆巴、炒皂角刺、路路通、炒杜仲、炙香附、甘草等，經前期重陰轉陽，以補腎溫陽、調補氣血為主，健全黃體功能，常以毓麟珠合歸腎丸加減，藥用黨參、白術、茯苓、芍藥、川芎、當歸、熟地、菟絲子、鹿角霜、炒杜仲、炙甘草、山茱萸、山藥、枸杞子等。經期疏肝行氣，和血調經，旨在使經血通暢下泄而不留瘀，瘀血去而新血可生，予逍遙散合桃紅四物湯加減，藥用炒柴胡、白術、白芍、茯苓、當歸、桃仁、紅花、熟地、川芎等。

13運用專藥周教授擅于根據主病主證選方之后依據患者的伴隨癥狀選用專藥，對于子宮內膜薄的患者，她常用糯稻根和炙黃精補益精血，長養內膜，她認為糯稻根、炙黃精具有滋陰益精之功，臨床藥理亦證實糯稻根水煎液具有明顯的滋陰作用[3]。對于頑固性子宮內膜薄（約03～06 mm），周教授常以鹿茸或紫河車補腎益精，溫宮養膜，1 g鹿茸片煎煮30 min以后，每日睡前口服1次以補腎益精，連用3 d，后期監測子宮內膜厚度往往均有增加，療效肯定，藥理研究亦表明鹿茸、紫河車具有雌激素樣作用[4-5]，而雌激素可以促進內膜增生。對于監測卵泡后急需受孕而子宮內膜薄的患者，多次服中藥后仍未見內膜增厚，周教授常予戊酸雌二醇（補佳樂）2 mg，早晚1次，連用3 d補充雌激素，增加子宮內膜厚度，以利于受精卵著床，伴有帶下量多，色黃，下腹隱痛時則加用半枝蓮、苦參、白花蛇舌草等清熱解毒，口苦咽干時加用藏青果清熱生津，夜尿多加用桑螵蛸、益智仁固精縮尿，煩躁失眠時加用龍骨、牡蠣、珍珠母鎮驚安神，口臭加用佩蘭芳香化濁。

14針藥結合除了中藥口服外，周教授還習慣于配合腹針治療。腹針療法是薄智云教授創立的一門學科，它是以中醫理論為指導，神闕（臍）調控系統為核心的一種無痛的針刺療法。周教授認為腹針療法通過刺激局部穴位可協調臟腑，疏通經絡，促進盆腔血液循環，增加內膜血供，改善內膜情況，增加受孕率。針灸主穴常選用中脘、下脘、氣海、關元、中極、足三里等調理先天肝腎和后天脾胃為主，使臟腑氣血化源充足，陰陽調和，配穴選用三陰交、太沖、太溪等疏通三經之氣血，諸穴合用，可使腎氣充沛，脾胃健運，肝氣條達，血海滿盈而經血自通。周教授[6]還曾以腹針聯合中藥“滋補肝腎調經方”內服治療月經后期，結果表明：針藥結合是治療月經后期的有效方法之一，腹針聯合中藥內服能夠增加子宮內膜厚度，促進月經來潮。

2驗案舉隅

患者林某，女，30 歲，已婚，2018年 09月28日初診。因 “未避孕未再孕 2 年”來診。自述未避孕 2 年，性生活規律，未再孕。2018年前曾孕2次，為意外妊娠均行人工流產術。近2年來，月經規律，周期 30 d，經期4～6 d，色可，但量少，月用10片護墊即可。偶夾血塊，無痛經，伴腰酸，經前乳房脹痛。末次月經 2018年9月17日。平素體健，否認藥物及食物過敏史。現時感腰膝酸軟，夜間盜汗，余無明顯不適，納眠可，二便調。舌紅，苔薄白少津，脈沉細。

輔助檢查：2018年8月1日患者行陰道B超、白帶常規、性六項、陰道鏡、甲功全套、TORCH、自身抗體、輸卵管造影等孕前檢查均無明顯異常，男方精液分析亦未見明顯異常。2018年8月20日行宮腔鏡檢查提示：宮腔輕度黏連，子宮內膜菲薄;2018年09月28日行陰道B超監測卵泡示：左卵巢優勢卵泡16 cm×14 cm，子宮內膜厚度06 cm，回聲均勻，C期;現為月經周期第11 d，卵泡發育可，但內膜過薄。中醫診斷：不孕癥;證型：腎陰虛型。西醫診斷：繼發性不孕;治法：補腎益精，通絡助孕，以促排卵湯加減，處方：熟地黃15 g，山藥15 g，枸杞15 g，茯苓15 g，羌活10 g，丹參10 g，肉桂10 g，補骨脂15 g，胡蘆巴15 g，炒皂角刺10 g，路路通15 g，炒杜仲15 g，甘草5 g。4劑，水煎服，2日1劑，每日3次。

2018年10月24日復診：末次月經2018年10月17日，6 d凈，服前方后月經量較前稍增多，每天1片衛生巾，浸透1/3，腰膝酸軟、夜間盜汗癥狀較前減輕，余無特殊不適，未孕，現為月經周期第12天，帶下量稍多，色白質清晰，再次監測卵泡示：右側卵巢優勢卵泡18 cm×16 cm，子宮內膜07 cm，B期;繼服上方4劑，加用戊酸雌二醇片1mg口服，2次/日，連服3天，促進子宮內膜增生，中成藥予調經促孕丸1袋/次，2次/日，配合針刺三陰交、氣海、中極、關元、足三里、太沖、太溪等穴位，配合院內太極灸儀器施灸于小腹部。

2018年11月30日三診：末次月經2018年10月17日，現患者停經44 d，無陰道流血，無腹痛，已無腰酸及夜間盜汗，晨起偶有惡心欲嘔，納眠可，二便調。11月27日自測尿妊娠試驗為強陽性，行孕三項檢查：P30ng/mL，E2：1012pg/mL，β-HCG：15025IU/L，經腹彩超示：宮內孕約6W+（妊娠囊23 cm×12 cm，可見卵黃囊，未見明顯胎芽及原始心管搏動。）

按：此患者有正常性生活，未避孕2年未孕，中醫及西醫診斷明確。各項相關孕前檢查未見明顯異常，可排除卵巢、輸卵管、宮頸等問題引起的不孕。患者有兩次人工流產史，宮腔鏡檢查又提示宮腔粘連、子宮內膜菲薄，故可考慮患者不孕的原因是由于兩次人工流產手術損傷沖任胞宮，導致腎精虧損，腎氣不足、沖任功能失調，血海滿溢不足，不能攝精成孕所致。故在排卵期選用促排卵湯加減，以補腎益精，通絡助孕為主，既可助養內膜，又可促進卵泡發育、提高卵泡質量。方中熟地黃、山藥、枸杞等入肝腎，補腎益精血且滋陰，可促進卵泡生長，補骨脂、炒杜仲補肝腎而強腰膝，羌活、炒皂角刺、路路通等具有祛風通絡之功，可促進卵泡排出，丹參集養血、補血、活血、化瘀為一體，可提高本方補腎益精之功，西醫上改善宮腔血液循環，提高子宮內膜容受性。此外，有研究表明丹參具有雌激素樣作用[7]，可促進子宮內膜增生發育。肉桂、胡蘆巴溫胞助孕，既助化生腎氣，又有“陽中求陰”之功，茯苓防諸滋陰填精藥物滋膩礙胃，甘草調和諸藥。單純服用中藥未孕的情況下，加用了中成藥和西藥增強治療效果，故患者得以受孕。

3總結

周蜻教授師從易秀珍教授，擅用中藥治療婦科頑疾，中西醫并重，在業余之時也時常不斷地學習現代醫學知識，以備有用之時能夠集思廣益。中醫上常從“辨病與辨證相結合、按月經周期選方，運用專藥，針藥結合”等4個方面治療婦科疾病，對于薄型子宮內膜，她認為應按月經周期進行選方用藥，然后根據病人的體質、疾病特點及其它伴隨癥狀，選用專藥，以提高臨床療效，在中醫中藥治療無效的情況下，亦可配合西藥同治。

參考文獻：

[1]Mahajan N，Sharma SThe endometrium in assisted reproductive technology：How thin is thin？[J].J Hum Reprod Sci，2016，9（1）：3-8

[2]Paulson RJHormonal induction of endometrial receptivity[J].Fertil，2011，96（3）：530-535

[3]唐愛蓮，劉笑甫，馮冬梅，等糯稻根的化學成分及藥理研究[J].北方藥學，2006，3（2）：18-19+36

[4]楊若明，張經華，周素紅，等麋鹿茸中的性激素對大鼠和小鼠生殖系統的影響[J].解剖學報，2001，32（2）：180-181+208

[5]尹靖先，彭玉華紫河車的藥理與臨床作用及藥材鑒定[J].中醫藥學刊，2004，22（10）：1930-1932

[6]周蜻，羅福蘭，胡紅娟，等針藥結合治療月經后期30例臨床研究[J].云南中醫中藥雜志，2011，32（5）：20-22

[7]高玉桂，王靈芝，唐翼雪丹參酮的性激素樣活性[J].中國醫學科學院學報，1980，3（2）：189-190

（收稿日期：2019-06-04）