基于當歸探討王綿之治療痛經的組方特點

丁斗 董小君 秦鐘

摘要：王綿之教授為當代著名的中醫藥專家，國醫大師，從醫60余載，學驗俱豐，精于臟腑氣血辨證與遣藥組方。介紹了王綿之診治痛經的經驗，從當歸入手，探討他在治療痛經方面的遣藥組方特點，為青年中醫在臨床上治療婦科疾病提供遣藥組方思路。

關鍵詞：王綿之;痛經;當歸;組方特點

中圖分類號：R27111文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0010-03[FL（K8mm]

王綿之教授為中醫世家第19代傳人，當代著名中醫藥專家，國醫大師，從醫60余載，學驗俱豐，對內、婦、兒科等疾病的診治均具有自己獨到的辨證思路與論治方法，對婦科痛經病的治療亦不例外[1]。王老認為，不論是月經病、帶下病、妊娠病、產后病，還是其它各種婦科雜病，不論是寒、熱、虛、實，新病還是久病，補血調血是關鍵。因為致病因素與血虛、血滯、血瘀、血熱、血寒有關，總離不開一個“血”字。因為月經、妊娠、分娩、哺乳都以血為用，故而每致血分之異常而發病[2]。正如陳自明在《婦人大全良方》言[3]：“大率治病，先論其所主。男子調其氣，女子調其血。氣血者，人之神也。然婦人以血為基本，茍能謹于調護，則血氣宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕?！爆F代的王璞[4]等人在收集整理王綿之教授1990～1992年中的處方時發現，王老在治療月經病，尤其是痛經，多以溫藥，補血調血藥為主。在338張處方中，使用當歸的頻次最高，有88方之多，占26%，可見王老對當歸的偏愛。本文就從當歸入手，探討王綿之教授在治療痛經方面的組方特點。

1王綿之教授對于痛經的認識和治療經驗

王老認為，月經之本是血，由水谷精微所生和腎精所化，奠定了月經來潮的物質基礎，正如王馥在《醫方簡義》言[5]：“婦人以血為主，血盛則溢，以象月盈則虧也，失其常度，則為病矣?！痹陆浲〞持卦诟文荆蚺右愿螢橄忍?，肝藏血主疏泄，喜條達惡抑郁，以血為體，以氣為用，經血全賴肝經條達，方能按期而至。因陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯，氣滯血瘀，肝病必妨脾土。黃元御在《四圣心源》言[6]：“肝氣郁塞而刑脾也，緣其水土濕寒，乙木抑遏，血脈凝澀不暢。月滿血盈，經水不利，木氣壅迫，疏泄莫遂，郁勃沖突，克傷脾臟，是以腹痛?！比羝⑽柑撊酰瑲庋療o源，或房勞多產，耗傷腎精，精不化血，以致行經之后，血海空虛，胞脈失養，不榮而綿綿作痛。若經前或經期恣食生冷，或冒雨涉水，寒邪客于胞宮，血為寒凝，瘀阻胞宮，不通則痛。若憂思嗔怒，情志不暢，肝失疏泄，氣血失于條暢，氣滯血瘀，不通則痛。王綿之教授責之痛經發于“不榮”和“不通”。

王綿之教授精勤不倦，在痛經的臨床診治方面獨樹一幟。根據痛經發生的時間、腹痛的部位、性質、緩急程度，結合月經的周期、經血的量、色、質，伴隨癥狀，舌脈之象，以及素體情況等綜合分析，辨證審因，以審虛實，辨寒熱。在治療時，尤其注重審辨陰血情況，以求治病求本。此外，在痛經的臟腑辨證方面，王老先以脾腎為本，次以條達肝木，因女子以肝為先天。如脾腎無疴，方責下焦，或通或補，視其病之虛實而定。

2王綿之教授運用當歸治療痛經的組方特點

當歸，始載于《神農本草經》[7]：“味甘溫，主咳逆上氣，溫瘧寒熱，洗洗皮膚中，婦人漏下，絕子，諸惡瘡瘍、金瘡，煮飲之。一名干歸?！彼幍溆涊d為傘形科多年生草本植物當歸Angelica sinensis（Oliv）Diels的干燥根，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經，具有補血活血、調經止痛、潤腸通便的功效[8]。因其補中有行，補而不滯，被歷代醫家譽為“婦科補血圣藥”。一般生用，若欲加強活血作用，則酒炒炙。補血宜用當歸身，破血宜用當歸尾，止血宜用當歸炭，和血（補血活血）則用全當歸[9]。臨床常用于治療血虛萎黃、眩暈心悸、月經不調、經閉痛經、虛寒腹痛、風濕痹痛、跌撲損傷、癰疽瘡瘍、腸燥便秘等疾病[8]。從王綿之教授治療痛經的用藥經驗中，發現王老擅用當歸，且用量穩定，多在18～20 g。同時，當歸與白芍的配伍頻次最高，調養脾胃藥和滋補肝腎藥次之，活血化瘀藥與理氣化滯藥并重。具體特點如下。

21辨證審因，首重陰血，補血調血，擅用當歸王老認為婦人之疾，與男子無異，惟經帶胎產之病不同。經帶胎產的物質基礎是陰血。若陰血充足，經脈調適，沖任二脈，互相滋養，陰陽二氣，不相偏勝，則經帶胎產正常。正如《仁齋直指方論》曰[10]：“血藏于肝，流注子臟，而主其血者在心，上為乳汁，下為月水，合精而為胞胎”。因此，王老在治療痛經的配方中，多以補血調血之品為主，再根據其兼證不同，配伍其他藥物。王老擅用當歸，將其作為治療痛經的首選之品，恰與當歸之功效有關。當歸性溫，味辛、甘，歸肝、心、脾經，是補血活血藥，最適宜于血虛而滯的證治。辛味可以梳理肝中的血滯;甘味既能緩肝之急，又能緩脾之急。當歸在補血的同時，還能夠和血，是調血藥。肝苦急，急食甘以緩之。脾因為受邪而產生急痛者，也要用甘味以緩之。甘溫藥可以補氣，補氣藥都能夠健脾?？偠灾?，當歸對肝郁可以疏，對肝熱可以散，對肝血可以補，對脾虛可以健，故補血首選兼能行血之當歸[11]。

22以臟腑理論指導用藥 在調和肝經氣血的常用藥中，王老重用當歸（18 g）、白芍（18 g）為君，少量柴胡（3 g）以為佐使，每獲良效。由于女子以肝為先天，肝為體陰用陽之臟，以血為體，以氣為用?！夺t學衷中參西錄》言[12]：“肝惡燥喜潤，燥則肝體板硬，而肝火肝氣即妄動;潤則肝體柔和，而肝火肝氣長寧靜?！惫视卯敋w、白芍滋陰養血以顧肝體;肝性喜條達而惡抑郁，若火熱或濕熱之邪內郁，則肝氣不舒，故用柴胡疏暢肝膽之氣以顧肝用[13]。因柴胡發散恐劫肝陰，用量宜輕。由此可見，王老以臟腑理論指導用藥的特點，其優勢在于，既順應了臟腑的生理特性，又能使方劑作用于機體，發揮最佳的調節作用。

23動靜相濟，靜重于動 藥分動靜，實屬陰陽凡藥性味辛熱溫燥，具有行氣、辛散、溫運、升提作用的，屬陽，為動藥;凡藥性味甘酸寒涼，有清熱、滋補、潤降、收斂作用的，屬陰，為靜藥。王老在遣藥組方中，用靜藥必佐以動藥，配動藥必倍以靜藥，動靜結合，臨床療效顯著。全方靜藥占主導，佐以少量動藥。陰主靜，陽主動，陰為陽之基，無陰則陽無以生，陽生陰長，陰得陽化[14]。動靜結合中，動藥宜輕，以防疏散太過傷及人體的正氣。王老認為，當歸、白芍和地黃是補血的陰靜之藥，常用量為18 g;而川芎是和血的辛香動藥，常用量為3 g。扶助正氣的藥物量相對較大，而祛除外邪的藥物總量相對較小;具體而言，益氣補血的藥物劑量大，但疏肝理氣、活血祛瘀的藥物劑量小;滋陰養血的藥物劑量多，行血活血的藥物劑量少。動靜相濟，靜重于動，形成一對矛盾的統一體，處于相對的動態平衡狀態，這是王老遣藥組方的又一大特點。

24補腎、健脾、疏肝并舉王老認為，痛經的發生責之肝、脾、腎三臟，故在治療時，要補腎、健脾、疏肝三法并舉。補腎，當辨明腎精化腎氣，腎氣分腎陰和腎陽，遵循“孤陰不生，獨陽不長”，采用“陰中求陽，陽中求陰”的原則遣藥組方，切忌一謂陰柔滋膩，或純用辛熱溫燥之品以求速效[15]。王老常選用杜仲、桑寄生、川續斷、小茴香等調沖任，和血脈，扶元陽;配以當歸、熟地、麥冬、枸杞等滋陰養血之品，達到補益下元，燮理陰陽之目的。健脾，王老意在培補中土，致氣血調和，這是保證處方療效的基礎，常選用白術、黨參、茯苓等。肝以散為補，痛經要條達肝木，采用疏肝之法，但王老認為不可過用升散疏肝之品，以免重傷陰血，少量配伍柴胡等疏肝理氣之品。

3病案舉隅

黃某，女，43歲。1992年8月31日初診。主訴：13年前，因胎兒過大，分娩不順而體力消耗太多，其后即感乏力，氣短，間有肢攣項強，甚至吞咽不利。查各項指標均正常，但經行不暢，腹痛難忍，月經量、色不正，且多塊。今診脈細而濡弦，舌胖嫩有齒痕，色淡，苔薄。辨證：氣血久虧，血虛血滯之痛經。治法：健脾益氣，補血活血，調經止痛。處方：生黃芪20 g，黨參18 g，當歸18 g，炒白芍18 g，雞血藤12 g，炒白術12 g，茯苓12 g，陳皮10 g，廣木香2 g，炙遠志6 g，炒棗仁12 g，炒杜仲12 g，丹皮6 g。用法：7劑，每日1劑，水煎服，忌食生冷、辛辣刺激。預后轉歸：患者服藥6劑，月經來潮，經行通暢，未見腹痛，原方再進5劑，囑患者繼續服用至經期結束?；颊咦源艘院?，痛經消失，隨訪未復發。

按：本例系氣血久虧，血虛血滯型痛經之典型病案。方中選用黃芪、黨參、白術、茯苓益氣健脾，棗仁、遠志，養血安神，使后天得養，氣血得充。本案的畫龍點睛之筆在于經期使用活血化瘀藥。王老認為，對經期辨證確有瘀血征象，可對活血化瘀藥酌情配伍，不單經量不增多，反而即起沉珂?；钛鏊幬锏呐湮槭褂?，應綜合考慮病程長短和病情輕重。此案患者之痛經由血虛血滯而致，故配屬養血活血之品的當歸、白芍、雞血藤、丹皮，從而達到瘀血祛，新血生的目的。王老在健脾活血的同時，不忘補腎，因精血同源，故在方中配伍了杜仲補肝腎，強筋骨。方中還選用了陳皮、木香來疏通氣機，使全方補而不滯，帶有通補的特點。諸藥相合，共奏益氣健脾，補血活血，調經止痛之功效，則月經調暢，痛自愈。

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（收稿日期：2019-10-08）