溫偉波教授用玉屏桂枝湯加減治療鼻鼽的經驗

楊云姣 鄧文 陶麗玲

摘要：介紹溫偉波教授治療鼻鼽的臨床經驗。溫偉波教授認為鼻鼽的基本病機是肺衛不固，痰濕內蘊，病位主要在肺、脾，以補肺益氣固表，健脾燥濕化痰為治療大法，玉屏桂枝湯是溫偉波教授治療鼻鼽的代表方。

關鍵詞：溫偉波教授;鼻鼽;玉屏桂枝湯加減;臨床經驗

中圖分類號：R76523文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0016-02[FL（K8mm]

鼻鼽是以流清涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏為特征的常見疾病，中醫病名稱為：鼻鼽、鼽水、鼽鼻等[1]，其臨床表現與現代醫學變態反應性鼻炎基本一致。我國成人變態反應性鼻炎患病率為114%[2]，在鼻炎中比例高達2/5[3]，而且近幾年隨著生活及醫療條件的改善，患者就醫意識的提高，抗生素的廣泛應用，感染相關性鼻炎發病率有所下降，導致變態反應性鼻炎的罹患率增加。現代醫學主要使用抗過敏、抗炎、收縮血管等治療方法，但易反復發作，甚則效果差難以控制，而中醫藥治療鼻鼽在長期控制癥狀、減少復發率、改善預后，取得較好成效。溫偉波教授為云南省中醫醫院院長，云南省名中醫，教授、主任醫師，博士研究生導師，致力于中西醫臨床工作近30年，臨床治療鼻鼽經驗豐富。筆者有幸隨師跟診，得其悉心教授，現將溫教授治療鼻鼽的經驗介紹如下。

1肺虛衛外不固為本，當培補肺氣為先

《靈樞五閱五使》曰：“鼻者，肺之官也。”鼻鼽癥狀直接表現于鼻，而肺在竅為鼻，故其實際病位在肺。《靈樞·本神》曰：“肺氣虛，則鼻塞不利。”正所謂“有諸內，必形諸外”，肺之清氣，氤氳如霧，輕清飄灑，熏澤于皮毛、清竅;肺氣虧虛，不能充養衛氣，則腠理失其固護，邪氣乘虛而入，停聚鼻竅，邪正相搏，氣道不利，致肺氣不能宣發與肅降，津液不布，故出現流清涕、鼻塞等癥狀;外感侵襲，致皮毛閉秘，肺氣郁遏，內不能肅降，外不能宣泄，蓄積莫容，則氣逆行鼻竅，行之不及，故沖擊為噴嚏;外邪上犯，多夾雜風邪，風性清揚開泄，疏泄不及，郁而化熱，熱微則癢，在竅則為鼻癢。故溫偉波教授認為肺氣虧虛為鼻鼽發生發展之根本，本著“治病必求于本”的治病原則，理應以培補肺氣為先，臨床常用黃芪、白術、防風等以補肺益氣固表。風邪外襲，常致營衛不和，衛氣不能發揮溫煦機體、固攝津液、防御外邪的作用，營氣不能化為精血津液，濡養鼻竅，故用桂枝、白芍以調和營衛;蒼耳子、辛夷、細辛等以辛溫通利鼻竅;炒黃芩以清上焦之郁熱。此外還用烏梅、靈芝、蟬蛻等以斂肺、益氣、祛風;同時根據現代藥理學研究，烏梅可抑制抗原抗體反應而發揮抗過敏作用[4];靈芝中含有的靈芝多糖是靈芝提取物中最關鍵的藥效成分之一，具有免疫調節、抗炎等藥理作用[5];蟬蛻提取物能抑制非特異性免疫而發揮抗過敏作用[6]。綜上可見，溫教授運用中醫辨證論治，并結合現代藥理學知識治療鼻鼽，從而達到“正氣存內，邪不可干”之效。

2痰濕內蘊為標，當健脾燥濕化痰

溫教授認為“津液”、“清涕”、“痰濕”為同源而不同生理、病理階段的產物。從脾主運化水飲方面上講，《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”脾氣將水飲化為水精，即津液，并將其吸收、轉運到全身各臟腑，從而保障全身各臟腑機能正常。而津液是機體內一切正常水液的總稱，而“津”質地較清稀，流動性較大，通過脾之健運、肺之宣降、三焦之通利流淌于體表皮膚、肌肉、孔竅之間，起濡養作用。脾胃乃氣機升降之樞紐，而清氣之升，由鼻而上達，脾氣不升則不能散精，濁陰不降，濁氣上逆，淫蒸鼻竅，則清涕時流。

溫教授還認為，脾的盛衰可直接影響鼻的功能。正如《素問· 玉機真臟論》曰：“脾為孤臟，… … 其不及則令人九竅不通。”《雜病源流犀燭·卷二十三》又曰：“鼻為肺竅，外象又屬土。”在生理關系方面：鼻居面部中央，為脾土所在，脾土又為氣血生化之源。可見，脾的盛的盛衰與鼻的生理功能緊密相連，所以在診療鼻鼽中，溫教授常常顧脾、健脾，臨床常用白術、茯苓、陳皮、法半夏等以益氣健脾、燥濕化痰。此外，溫教授還注重將五行相生關系運用于鼻鼽的治療中。從脾與肺的五行關系看，肺屬金，脾屬土，土生金，脾為肺之母，脾氣虧虛，母病及子，導致肺氣亦虛，所以，黃芪、白術、防風等不僅益肺以固表，且有補益脾氣、舒散脾之郁遏之氣之功用，即具有“培土生金”之妙。

3方藥淺析

溫偉波教授基于對鼻鼽病因病機的認識，以補肺益氣固表，健脾燥濕化痰為治療大法，常選用玉屏桂枝湯加減（組成：黃芪、白術、防風、桂枝、白芍、炙麻絨、炒苦杏仁、炒黃芩、茯苓、陳皮、法半夏、辛夷、蒼耳子、烏梅、蟬蛻、靈芝、甘草）取得顯著療效。方中黃芪歸肺脾經，專補肺脾之氣以益衛固表兼健脾;白術補氣健脾燥濕兼益衛固表;防風辛散以祛在表之風邪，共湊益肺健脾、祛邪實衛之效，三者共為君藥。桂枝助陽化氣以固攝，白芍酸收以斂外泄之營陰，兩者共達調和營衛之效;邪氣郁閉則易化熱，以炒黃芩清瀉郁熱;炙麻絨、燀苦杏仁以宣發肅降肺氣;茯苓、陳皮、半夏理氣健脾，燥濕化痰，共為臣藥。佐以辛夷、蒼耳子通鼻竅，烏梅、靈芝、蟬蛻以斂肺、益氣、祛風，甘草益氣健脾、調和諸藥為使，全方配伍精當，環環相扣，標本兼顧。

4驗案舉隅

患者王某，男，21歲，學生。2018年10月29日初診。主訴：反復鼻塞、流清涕8年，再發加重2周。癥見：鼻塞、流清涕，鼻癢，晨起及睡前明顯，頭悶重，稍感乏力，自汗，惡風，偶有咽癢，時有咳嗽咳痰，痰白清稀，易咯出，平素易感冒，無惡寒發熱，納眠可，二便正常。舌質淡紅，苔白微膩，脈緩。中醫診斷：鼻鼽。證型：肺衛不固 痰濕內蘊。處方：玉屏桂枝湯加減。具體方藥：黃芪20 g，防風15 g，白術15 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙麻絨10 g，燀苦杏仁15 g，炒黃芩15 g，陳皮10 g，茯苓30 g，法半夏15 g，細辛6 g，辛夷15 g（包煎），蒼耳子10 g，烏梅15 g，蟬蛻15 g，靈芝15 g，桔梗15 g，射干15 g，浙貝母15 g，甘草10 g。共7劑。煎煮時，溫水浸泡30 min，大火煮開后轉小火再煮15 min即可，每日3次，三餐后半小時溫服，兩日1劑。囑患者適當運動鍛煉以增強免疫，遠離過敏物質，調攝情志，避風寒。2018年 11月15日二診，患者訴鼻塞、流清涕、鼻癢等癥狀減輕，咳嗽咯痰減輕，仍感頭悶重、汗出，舌質淡，苔白，脈弱。予原方去炙麻絨，桂枝加量15 g，并加上紫蘇葉15 g，繼續服用 14劑。2018年12月31日三診：患者訴鼻塞、流清涕、鼻癢等癥狀明顯減輕，余癥狀已完全緩解。予原方去細辛、桔梗、射干、浙貝母，加太子參20 g，女貞子15 g，炒菟絲子15 g，小棗10 g，共20劑鞏固療效，至今已無復發。

5小結

溫偉波教授以補肺益氣固表以治本，健脾燥濕化痰以治標的治療大法治療鼻鼽，并隨癥加減，治療后期，常加少許補腎藥以益腎填精固本，療效顯著。《醫宗必讀·水腫脹滿論》曰：“腎水主五液。”而涕屬五液，且腎主封藏，腎虛不能蟄藏陰精，則外泄流于鼻竅為涕，故常用炒菟絲子、女貞子、墨旱蓮等以補腎益精，一則助腎之封藏;一則陰中求陽，腎陽充盛，上達以溫養肺氣。此外，溫教授也注重“未病先防、繼病防變”的原則，所以常常囑患者平時避風寒、調情志、適量運動，以培補人體正氣，增強抗病能力，減少鼻鼽的復發。

參考文獻：

[1]劉亞雄從《內經》“鼽”談對過敏性鼻炎的認識[J].云南中醫中藥雜志，2016，37（11）：114-115

[2]11城市變應性鼻炎自報患病率調查[A].韓德民，張羅，黃丹等中華醫學會第十次全國耳鼻咽喉-頭頸外科學術會議論文匯編（上）[C].2007

[3]尹靜，謝強變應性鼻炎的中西醫治療綜述[A].中華中醫藥學會耳鼻喉科分會第十六次全國學術交流會論文摘要[C].2011

[4]阮毅銘烏梅的化學成份及藥理作用概述[J].中國醫藥導刊，2008，10（5）：793-794

[5]王 穎，魏佳韻，吳思佳，等靈芝多糖結構特征及藥理作用的研究進展[J].中成藥，2019，4（13）：627-635

[6]張馳，楊屆蟬蛻的藥理作用及臨床應用研究進展[J].湖南中醫雜志，2014，30（11）：194-195

（收稿日期：2019-08-08）