運用超微血管顯像技術前后對比中藥熏洗及手法治療慢性跟腱病的研究

李律宇 廖江龍 謝向東

摘要：目的探討中藥熏洗及手法治療慢性跟腱病治療慢性跟腱病并運用超微血管顯像技術（SMI）進行前后對比的研究。方法收集2017年7月-2018年7月中云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院診斷的慢性跟腱腱病的患者32例。應用日本東芝 Aploi500 彩色多普勒超聲，對32例慢性跟腱腱病患者進行檢測中醫(yī)外治治療前后，肌腱內(nèi)能量多普勤PDI及 SMI 血流信號改變，分析數(shù)據(jù)。結(jié)果32例患者中，治療前SMI探測到血流信號者26個，血流信號顯示率約81%，PDI探測到血流信號者6個，血流信號顯示率14%。經(jīng)過系統(tǒng)中醫(yī)外合治方法（推拿、中藥熏洗）治療兩周后SMI探測到血流信號者13個，血流信號顯示率約41%，PDI探測到血流信號者7個，血流信號顯示率32%。結(jié)論中醫(yī)外治法對跟腱腱病的血流信號改變明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P值均<001）

關鍵詞：超微血管成像技術;慢性腱病;跟腱;中藥熏洗;手法

中圖分類號：R686文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2019）11-0036-03

跟腱腱病是常見的跟腱過度使用性損傷[1]，而跟腱腱病屬于慢性腱病中的一種疾病，慢性腱病是一類主要以局部腫脹、疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)的肌腱疾病[2]。是運動醫(yī)學的常見多發(fā)病[3-4]。在慢性腱病中還沒有找到明確的炎癥生化與組織學證據(jù)，無法判斷炎癥細胞與肌腱的病變之間存在直接關系。有實驗對比受損肌腱與正常肌腱，發(fā)現(xiàn)患病肌腱存在一定程度的新生血管和神經(jīng)的增生。這一現(xiàn)象可以解釋慢性腱病時肌腱疼痛的癥狀[5-6]。抓住慢性跟腱病的這一特征，檢測跟腱的新生血管數(shù)量，對血管增生（成纖維血管反應）進行評估，就可以早期發(fā)現(xiàn)慢性跟腱腱病，進行早期干預。

藥物熏洗、手法等方式屬于中醫(yī)外治法范疇，主要指采用某種專用手法與藥物，通過相關作用于患者病變部位肌膚，繼而發(fā)揮通經(jīng)貫絡、調(diào)整陰陽血氣的作用[7-8]。超微血管成像（Super Micro-Vascular Imaging，SMI）是近年新發(fā)展的一種全新的低速血流顯像及微血管超聲成像技術，可顯示管徑>01 mm的低速微小血管，在無需造影的情況下即可對病變的微血管進行成像[9]。

1資料與方法

11一般資料病例選取在2017年7月—2018年7月在云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院診斷為慢性跟腱病的患者32例。其中男16例，女16例。所有病例均使用目前臨床常用的能量多普勒技術（Power Doppler Imaging，PDI）及較新的超微血管成像技術（SMI）兩種技術進行對比研究。

12研究方法使用東芝公司Aplio500的彩色多普勒超聲診斷儀，觀察中醫(yī)外治法治療前后PDI及SMI血流信息的變化情況。使用探頭頻率5～14MHz，檢查時，保持超聲聲束與肌腱垂直。檢查方法：橫切與縱切檢查腱體末端腱腹移行處至止點下端的全程，記錄腱體以及止點處肌腱的包括形態(tài)、回聲、連續(xù)性;肌腱內(nèi)血流情況。探頭避免加壓，對增厚的肌腱首先收集患者能量多普勒（PDI）及超微血管成像（SMI）血流信息，應用SMI技術探測增生滑膜內(nèi)血流信號的同時，應用頻譜多普勒技術檢測血流信號。將中醫(yī)外治法（中醫(yī)熏洗、手法）干預前后的血流信號進行對比。

13納入標準（1）臨床表現(xiàn)為跟腱的疼痛、壓痛以及功能受限[2]，有跟腱勞損病史。（參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)筋傷學》）;（2）中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證;（3）年齡≥18 歲;（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

14排除標準（1）患有皮膚疾病;（2）有肌腱斷裂史;（3）有外周血管疾病史;（4）有鼻炎疾病史。

15脫落標準（1）使用中藥熏洗后后出現(xiàn)紅疹等過敏反應;（2）患者依從性差，不能耐受手法治療，觀察數(shù)據(jù)采集不全。

16辨證分型標準中醫(yī)辨證分型標準參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》“氣虛血瘀證”，主證：局部刺痛，痛處固定，伴有行走時疼痛加重。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白，脈弦或細澀。

17血流信號分級標準納入檢查結(jié)果，并參考增生滑膜內(nèi)血流信號分級標準[10]：0級：滑膜內(nèi)無血流信號;1級：滑膜內(nèi)可見1-2處點狀血流信號;2級：滑膜內(nèi)可見 3-4 處短線狀血流信號，未超過增厚滑膜的一半;3級：滑膜內(nèi)可見樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號，并超過增厚滑膜的一半。

18中醫(yī)外治法（中醫(yī)熏洗、手法）干預方案骨折患者應用中醫(yī)熏洗療法可有效治療跟腱腱病慢性損傷，具有消腫止痛、行血散瘀續(xù)筋之效。處方：當歸15 g，蘇木12 g，沒藥10 g，赤芍15 g，透骨草15 g，五加皮10 g，桂枝10 g，漢防己10 g，海桐皮10 g，艾葉20 g，三棱3 0 g，莪術3 0 g。在中藥加 1500 mL清水煎沸倒入盆中，應用局部熏洗法，30 min/次，2次/d，7d為1個療程，共治療2療程。

推拿按摩法是指通過拿捏、按揉等手法作用于病變部位從而達到疏經(jīng)活絡止痛的目的。推拿按摩不僅可有效改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛，還有利于恢復肌腱功能。先在壓痛點行拇指按揉法約3 min;在壓痛點行彈撥手法5～10 min，沿肌群行拿法約5～8 min。2次/d，7 d為1個療程，共治療2療程。

19統(tǒng)計學方法采用 SPSS 190 軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗;以P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

212組治療前后超聲血流信號顯示情況比較32例患者中，治療前SMI探測到血流信號者26個，血流信號顯示率約81%，PDI探測到血流信號者6個，血流信號顯示率14%;SMI 與 PDI 成像方式、血流信號顯示率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P值<001）。經(jīng)過系統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)外合治方法（推拿、中藥熏洗）治療兩周后SMI探測到血流信號者13個，血流信號顯示率約41%，PDI探測到血流信號者7個，血流信號顯示率32%;SMI 與 PDI 成像方式間，血流信號顯示率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P均<001）。見表1。

超聲可以清晰地顯示：PDI組較對照組肌腱腫脹、增粗（圖 1），邊界模糊，回聲減低，此外SMI 技術顯示病變肌腱內(nèi)低速血流信號增加（圖 2）。

222組血流信號分級情況對比慢性跟腱病肌腱內(nèi)能量多普勒及超聲微血管成像血流信號分級情況SMI組均明顯大于對照組PDI組，差[HJ2.2mm]異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10142，0001;P<001）。

3討論

31中藥熏洗及理筋手法對慢性腱病療效顯著由于慢性損傷積累，得不到有效的修復，致使跟腱膠原纖維超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肌腱生物學性能降低，影響修復能力而產(chǎn)生臨床癥狀。中醫(yī)學認為，慢性跟腱病多為動負重部位的慢性勞損所致，病機為氣血瘀滯不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)導致筋肉疼痛腫脹，活動受限。中藥熏洗及理筋手法乃是中醫(yī)外治法的重要手段之一，正如《醫(yī)學源流論》所言：“外科之法，最重外治”。此療法可以通改善進肌腱的有效循環(huán)血流量，啟動肌腱修復機制從而緩解疼痛、改善癥狀。本研究病例的治療前后組SMI血流信號的改變明顯，可以說明中醫(yī)熏洗療法配合中醫(yī)手法按摩干預慢性跟腱病是有效的，此方法具有方便，療效顯著，復發(fā)率低等優(yōu)勢，臨床易于開展。并且利用低速血流顯像及微血管超聲成像技術對慢性跟腱病進行診斷及治療效果的判斷，臨床上并不多見。它較常規(guī)超聲醫(yī)學影像技術更為敏感，更為客觀。

32SMI技術對低速血流信號較PDI技術敏感典型的慢性肌腱病癥狀——血管增生（成纖維血管反應）和肌腱鈣化。有研究表明，慢性腱病的基本病理改變是腱的成纖維血管反應，在MRI常規(guī)成像中，肌腱組織內(nèi)新生血管的顯示敏感性較低，不能直觀的顯示肌腱內(nèi)血流情況。在慢性肌腱病恢復中，肌腱病變部位的新生血管和神經(jīng)末梢增加[11]，而新生血管和神經(jīng)是引起疼痛的主要原因[12]。也就是說，正常肌腱內(nèi)一般是檢查不到血流信號的，當肌腱出現(xiàn)慢性病損的時候，肌腱內(nèi)出現(xiàn)成纖維血管反應，因此產(chǎn)生疼痛。此時若能檢出肌腱內(nèi)的微小血流，有助于慢性腱病的診斷和治療。反之臨床可以根據(jù)觀察肌腱內(nèi)的血流信號（成纖維血管反應）號分布是否減少，可作為一項客觀的治療效果判斷指標。而SMI技術可以評價組織微血流灌注，顯示組織內(nèi)的低速血流[13]。

PDI技術通常檢測不到血流信號或者檢測到1級信號的情況，在運用SMI技術后，由于敏感度的增加，通常可以檢測到1級血流信號或者檢測到2級信號，SMI 技術較PDI 敏感度更高[14]。

33SMI較MRI檢查方便靈活、實時動態(tài)彩色多普勒超聲檢查早已運用于肌骨鄰域，相對 MRI對肌腱內(nèi)鈣化成分顯示的敏感性更高，對急慢性期腱病的診斷敏感度總體上是優(yōu)于 MRI的。MRI因其能夠清晰顯示軟組織病變而成為無創(chuàng)性影像診斷方式。但臨床上并不能將MRI作為常規(guī)檢查，進行有價值的評價。成像時患者體位的擺放，以及較高的檢查費用，檢查用時較長，限制了MRI 的廣泛應用。而超聲檢查因其簡便靈活、無創(chuàng)、實時動態(tài)、費用較低和顯著提高的探頭分辨力，特別是在診斷應用SMI技術中越來越為廣泛。SMI技術在診斷評估慢性腱病中病中因其對低速血流信號敏感，具有較高的應用價值[15]。

綜上所述，在慢性跟腱病中運用超微血管顯像技術進行早期診治是一種很好的方法。

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（收稿日期：2019-09-09）