同濟藥師構建慢病藥學監護體系

在醫院內部，藥師處方事前監管可促進合理用藥；而在同濟醫院的探索中，藥師則從另一路徑出發，促進老年患者合理用藥。

8月5日，上海市第二批30個“創新醫療服務品牌”公布。其中，同濟大學附屬同濟醫院（以下簡稱“同濟醫院”）構建的藥師主導的老年慢病全程化藥學監護體系（圖1），因創新服務內容、完善細節舉措，榜上有名。

據了解，同濟醫院藥師下沉，牽手基層藥學人員，將老年慢病患者的藥學監護延續到社區、學校和家庭，實現了全程化、零距離的慢病藥學監護，從而更好地促進合理用藥。

在新形勢下，藥師轉型變身為用藥把關人，已成一種必然趨勢。在新趨勢下，藥師如何發揮作用，更好地服務臨床，成為醫院管理者和藥師思考的問題。在如此大背景下，同濟醫院構建的藥師主導的老年藥學監護模式，無疑值得借鑒。

由需求引導探索

當問及打造這一體系的考量時，同濟大學附屬同濟醫院藥劑科主任、項目負責人祝德秋教授向《中國醫院院長》提供了兩組數據。

其一，2018年人口老齡化數據。2019年初，國家統計局最新發布的人口統計數據顯示，至2018年末，我國60周歲及以上人口占總人口的17.9%，其中65周歲及以上人口占總人口的11.9%。“而老年人往往多病共存、多藥共用，因此，她們的用藥也更容易存在安全隱患。”

其二，老年人因慢病每年耗費的資源數據。有數據顯示，我國由醫生診斷的慢病患者達到2.6億例，慢病導致的死亡率已占我國總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總的疾病負擔的70%，慢病已經成為消耗醫療資源的黑洞。而老年人因慢病每年消耗藥品的資源大概能達到3000億元。“數字觸目驚心，怎么樣做好老年慢病管理，急需舉措。”

再加上國家醫改分級診療的浪潮，三級醫院優質醫療資源要下沉到社區，而藥師更是社區醫療機構十分缺乏的人才。

基于上述考量，同濟醫院開始探索以醫院藥師為主導，由社區醫生做橋梁，將藥學監護延續到社區、學校和家庭，使老年慢病患者足不出社區，就能享受三甲醫院臨床藥師的藥學服務。

服務延伸路徑

臨床藥師深入社區，為患者提供零距離藥學監護，為社區慢病患者的用藥安全保駕護航，是該院藥師主導的老年慢病全程化藥學監護體系的關鍵詞。目的明確后，如何打造好這個體系呢？

藥劑科前期做了深入細致的工作。“做好這一項目，需要團隊協作才能把事情做下去。”祝德秋告訴《中國醫院院長》，醫院管理者的支持，社區衛生中心醫生和藥師的輔助，患者的信任，均是項目推進不可或缺的因素。

在藥師主導的老年慢病全程化藥學監護體系的鏈條中，同濟醫院大力促進優質藥師資源下沉。“每周派4～6名臨床藥師去基層、下社區、進家庭。”

據祝德秋介紹，同濟醫院藥劑科已與多家社區衛生服務中心以及相應的社區站點“牽手”。

同時，同濟醫院藥劑科專門為基層藥師開展同質化培訓。其中包括如何監測指標、評估健康狀況的量表及用藥依從性。

值得一提的是，考慮到“我國目前尚缺乏適用于老年人群的PIM（潛在不適當用藥）評估標準”的現狀，同濟醫院藥師歸納總結了老年人潛在不適當用藥評估標準，以方便臨床藥師和基層醫務人員根據臨床具體情況選用合適的評估標準。“統一的標準才能保證同質化，進而保障收益和結果。”

在這一模式下，社區醫生和藥師是連接醫院藥師和患者的橋梁，并提供場地、信息系統等硬件設施。而患者可自愿進入這一體系。

在落地過程中，首先，藥師對老年患者進行藥學評估，全面了解患者的疾病情況、用藥情況以及健康狀況，并為患者提供醫囑重整、處方精簡、患者教育以及后續的療效隨訪等藥學監護服務。“臨床藥師與患者簽約，通過契約式服務關系，為患者建立個體化的專屬藥學監護檔案。”

除了用藥咨詢和指導外，制定用藥計劃和藥學監護計劃、密切追蹤隨訪、根據隨訪情況調整藥物、評估患者用藥安全性等一系列工作隨后開展。

同樣，藥學服務延伸的形式也多種多樣，如開展會議培訓，在社區開設藥學門診，深入患者家庭、養老院等對老年慢病患者進行藥學監護。

不難看出，在醫院內部，藥師處方事前監管可促進合理用藥；而在同濟醫院的探索中，藥師則是從另一路徑出發，促進老年患者合理用藥。

“這個項目開展起來工作量蠻大的。”自然，推進過程當中會遇到一些阻力，面臨一些困難。祝德秋舉例道，如何讓藥師充滿信心、保持積極性？

她分析，其一，解決老年病人的用藥問題，就像醫師妙手回春一樣，可贏得患者的信任和認可，讓藥師充滿成就感。“成就感和歷史責任感成為背后力量之一。”其二，項目推進過程中會產生大量數據，這將為藥師們申報課題做科研、寫論文提供數據基礎。其三，參與項目，助力藥師進入人才計劃，為后續的職業發展賦能。同時，醫院也舉辦老年慢病管理培訓班，其中有藥師宣講該體系的環節，給大家提供一個展現自我的平臺。當然，在體系打造過程中，藥師也可獲得藥物治療管理知識和專業的培訓，從而提升專業能力。

耕耘自有收獲。目前，藥師主導的老年慢病全程化藥學監護體系，已獲得了全國十佳案例，同時，藥劑科獲批成為上海市臨床藥學重點專科，同濟醫院被評為上海市合理用藥先進集體。

多舉措做精深

如何進一步推廣這一模式，擴大輻射面和影響力，讓更多老年慢病患者受益，是祝德秋經常思考的問題。她認為，單靠醫院僅有的藥師，還遠遠不夠。思考后的妙招是發揮基層藥師的作用、利用好“大數據”“互聯網+”等科技平臺。

圖1 藥師主導的老年慢病全程化藥學監護模式示意圖

具體如下，一方面同濟醫院藥師每周三天輪流深入到社區、患者家庭、養老院、學校等場所為老年患者提供直接的藥學監護服務。另一方面，培訓社區藥師，借助基層藥師再將服務傳輸到其所在社區的服務半徑，進而擴大輻射面和影響力。“既打破了單個醫院藥師的局限性，又提升了基層藥師的服務能力。”

同時，今年7月，同濟醫院在上海醫聯體內成立了藥學聯盟，聯盟覆蓋了30余家醫院。

另一維度，醫院利用互聯網+手段，便捷高效地提升基層藥師監管老年患者用藥的能力。如同濟醫院打造合理用藥APP，發送基礎知識和專業技能、合理用藥的知識。“基層藥師只要登錄同濟藥學，足不出戶就可進行培訓和繼續教育。”

做精做深老年慢病藥學監護模式，使藥學服務質量在現有基礎上進一步提升；培訓更多藥師，提升老年慢病藥學監護的技能與專業知識是同濟醫院藥劑科的近期目標，而隨著輻射人群不斷擴大，醫院藥劑科期望制定一個老年慢病全程化藥學監護模式的規范，打造一個科學體系。