構建中醫藥醫療保障的“威海模式”

文／畢興全 于華偉 王曉華

中醫藥是中華民族的文化瑰寶，對維護人民健康具有不可替代的作用。近年來，山東省威海市以深化中醫藥收付費改革為主線，積極探索，綜合施策，取得了較好成效，初步構建起具有威海特色的中醫藥醫療保障新模式，也因此入選“國家中醫藥綜合改革試驗區”。

完善價格形成機制發揮醫保引導作用

威海市委、市政府將振興中醫藥事業作為建設“健康威?！睉鹇缘闹匾獌热荩贫ǔ雠_了《威海市中醫藥發展“十三五”規劃》。市政府將中醫藥事業發展列為“一把手”工程，納入對各區市和相關部門的年度考核，成立了以市長為組長，衛健、醫保、財政、物價等11 個部門組成的領導小組，制定工作方案，明確責任分工，建立聯席會議制度。相關部門密切溝通協調，形成了聯動協作的運行機制和工作合力。

針對中醫藥事業面臨的服務領域不斷縮小、發展速度明顯放緩、優勢特色逐漸淡化的困境，威海先后出臺了《關于進一步發揮中醫藥作用做好基本醫療保險工作的通知》《中醫優勢病種收費方式改革試點工作實施方案》等文件，為中醫藥發展提供了有力的政策保障。

完善有利于中醫藥發展的價格形成機制。威海將中醫醫療服務價格改革作為醫療價格綜合改革的重點，精心算好成本、效益、價格三筆賬。一是算好成本賬。轉變中醫醫療服務價格定價理念，將中醫價格的制定從單純體現醫療成本轉變到以成本為基礎、重點體現醫務人員技術勞務價值上來。二是算好效益賬。一方面，將醫療純收入作為衡量價格影響效果的重要指標，引導醫療機構更加注重純收入，提高經濟效益。另一方面，通過提高中醫療法的使用效率，減少患者住院時間和費用，降低醫保費用支出，提高社會效益，最終實現整體效益最優。三是算好價格賬。在確?；颊哓摀辉黾雍歪t保資金可承受的前提下，合理確定中醫項目及病種的收費標準，充分發揮價格杠桿的作用，引導患者、醫療機構和醫務人員選用中醫特色療法。近年來，威海多次對中醫醫療服務價格進行調整，整體上調幅度達到20%，中醫收費項目由97 個增加至134 個，居全省領先，其中國家級、省級名中醫和市級名中醫診查費分別提高到50元和30元，如體現技術含量的骨折中醫手法整復閉合穿針手術費從2000元提高到3800元，針灸推拿費用提高了50%，在威海市醫療服務價格總體低于省級標準11%的前提下，中醫項目價格處于較高水平。

發揮醫保政策對中醫藥發展的引導作用。一是全面提高參保人員在各級中醫院就醫的醫保待遇。在下達總額預付指標時對中醫醫療機構予以適當傾斜，以威海市中醫院為例，2018 年總額預付指標在上年度實際發生費用的基礎上上浮了6%，明顯高于市區內醫療機構平均水平。參保人員在各級中醫院住院治療的起付標準降低一個檔次，即三級中醫院執行二級綜合醫院起付標準；二級中醫院執行一級醫院起付標準。同時參保人員在各級中醫院住院和門診慢性病治療發生的醫療費用，職工個人負擔比例按低一個級別醫院的標準執行，居民待遇報銷在同級別醫院標準的基礎上提高5 個百分點。這一政策極大激發了參保人員使用中醫藥治療的積極性。以2018 年為例，全市各級中醫院醫保住院人次同比增長18.6%，但醫?；鹬Ц锻认陆?.5%，參保人員待遇平均提高了5.4%左右。二是擴大中醫藥的醫保支付范圍。將符合條件的中藥品種、中醫診療項目和醫療機構內部中藥制劑全部納入醫保支付范圍，同時取消藥品目錄中所有中成藥和中藥飲片的個人先自付比例。2018 年制定新版藥品目錄過程中，依然延續了這一原則，對納入范圍的1521 種中藥品種，包括國家談判納入的銀杏內酯注射液等5 種價格較為昂貴的中成藥，個人首先支付比例均設為零，同時明確規定對后續上市的國家談判藥品的仿制藥，凡是通用名、劑型相同的藥品直接納入威海市藥品目錄，切實滿足了參保人員對中醫藥的醫療需求，降低了群眾的經濟負擔，有效提高了醫療機構開展中醫藥服務的積極性。

探索中醫優勢病種付費方式改革提高醫生積極性

2014 年以來，威海在推行中醫領域按病種收付費過程中，探索創新了以中醫優勢病種收付費改革為重點的新模式，取得了明顯成效。

嚴格篩選病種。針對中醫骨科病種特色優勢突出、診療方案成熟、臨床療效確切、治療費用可控、按項目收費價格相對較低的特點，威海將骨科病種作為改革突破口，先行先試，2014 年起在全省率先對7 個骨科病種實行按病種收付費，之后又納入了6 個骨科病種和26 個內、外、婦、兒、耳鼻喉等非骨科優勢病種，在遴選標準上，又增加了臨床路徑清晰、辨證論治統一、地域治療水平相當等標準。目前，共推出中醫優勢病種39 個。

科學制定收費政策。選取市立醫院、市中醫院、文登整骨醫院等多家醫療機構作為收費測算對象，累計收集近6000 個住院樣本。通過提高特色項目價格來提升中醫優勢病種的整體收費水平，將骨折閉合復位穿針內固定手術費標準提高至3800 元，引導醫療機構和醫務人員使用中醫療法。按照合理補償成本、兼顧群眾和醫保承受能力的原則，以各病種臨床路徑為依據，扣除樣本中臨床路徑以外發生的費用，按調整后的手術費標準重新核算各病種平均實際費用，分別確定各級別醫院按病種收費標準。39 個中醫優勢病種按病種收費標準在2900 元到21300 元之間，平均為西醫收費水平的89%，其中手術費上調后的13 個骨科優勢病種單病種費用標準只有西醫水平的78%，價格優勢明顯。

同步推進醫保支付方式改革。在推行病種定額結算制度中，對中醫優勢病種優先考慮，及時納入。目前公布的39 個中醫優勢病種中，已有19 個納入了醫保定額結算，并且不占用醫療單位醫?？傤~指標。在定額結算標準以內的部分，屬于職工醫保的，個人零付費，費用全部由醫?；鹬Ц?；屬于居民醫保的，個人負擔40%。超過定額結算標準的部分，個人均不用負擔。

強化政策評估實現中醫藥改革多方共贏

中醫藥收付費改革以來，威海密切跟蹤工作進展，不斷完善評價體系，從多個維度考核政策效果，指導完善現行政策。從目前情況看，改革取得了階段性成效，實現了“醫院、醫保、患者、政府”多方共贏。

中醫治療方法使用率明顯提高。2016—2018 年，威海市兩處三甲中醫院的骨科優勢病種診療患者例數增長100%，其他病種治療患者例數增長70%多，按病種收費收入占醫療收入的比例由0.9%提高至2.3%，中醫療法使用率明顯提高，中醫醫療機構的特色優勢更為明顯。更為重要的是，這一改革對傳承和發揚中醫技術，促進中醫藥事業發展起到了明顯作用。目前又在文登區4 家基層醫療衛生機構試點開展部分適宜中醫優勢病種，引導參保人員到基層就醫，很大程度上推進分級診療就醫秩序的構建。

患者就醫負擔有所減輕。通過推行中醫骨折療法，大大地減少了“耗材”“二次手術”等醫療費用，縮短了住院時間，骨科優勢病種平均節省患者住院天數20 余天，患者費用負擔大大減輕。以鎖骨骨折為例，采用西醫切開鋼板內固定治療住院時間為19 天，二次住院取內固定住院為10—14 天，平均住院費用為27962 元，病人自治療開始至完全康復至少需要20 周。而采用中醫閉合穿針技術治療住院時間為10 天，病人自治療開始至完全康復需要10 周，平均住院費用為11987 元，兩者相比較可看出，采用中醫治療方式減少住院支出15975 元，同時住院及康復時間縮短了至少一半。由于實行定額結算制度，城鎮職工醫?；颊邔崿F了就醫零負擔，居民醫保患者經濟負擔也明顯減輕。

節省了醫保基金。采取中醫骨折療法大幅降低了患者的醫療費用，醫保報銷額度也隨之明顯下降。2018 年威海市二級以上醫療機構試點的13 個骨科優勢病種，運用中醫整骨閉合穿針診療技術共治療患者4400 多例，醫?；鸸补澕s支出3500 多萬元。

中醫醫院實現快速健康發展。就醫患者選擇中醫治療方式的積極性快速提高，醫院業務收入穩步增長。尤其是中醫優勢病種單次醫療收入增長明顯，以威海市中醫院為例，2016—2018 年，醫療收入年均增長15%，高于全市平均水平5 個百分點，中醫骨科優勢病種單次醫療收入同比增加1800 元。同時，通過對醫療機構進行動態監測，加強診療行為監管，合理控制醫藥費用，各病種病人實際住院費用與前期測算值相差不大，未出現引導醫院增加收費的現象。

下一步，威海將在總結改革經驗做法基礎上，不斷擴大病種數量，研究探索將醫療機構使用中醫藥情況與醫保指標掛鉤的結算辦法，開展中醫“日間病房”醫保結算管理試點，進一步增強醫療機構的積極性，促進中醫藥事業健康發展。