按病種付費下的醫院管理方式轉變

文／王孝勇

對于醫院來講，按病種“一口價”收費對于傳統的按項目收費是一件里程碑意義的事件，是醫院收費方式的重大變革。從醫保經辦機構角度來說，按病種收費就變成了按病種付費，也是醫保支付方式的一次探索。筆者以山東省立醫院為例，探討按病種付費過程中存在的難題，為今后的醫保支付方式改革提供建議。

按病種付費的初嘗試

根據國務院辦公廳發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，山東省物價局、衛計委和人社廳聯合下發了《關于駐省（部）屬公立醫療機構按病種收費有關問題的通知》，自2017 年12 月31 日起試行。首批推出 105 個病種，其中西醫病種100個，中醫優勢病種5 個。凡主診斷、主操作符合實施按病種收費的患者均納入按病種收費范疇。

2018 年5 月，山東省社保局發布《關于省直基本醫療保險實施按病種付費有關問題的通知》，提出針對省直基本醫療保險的具體實施辦法：對《通知》中涉及的101 個病種納入統籌支付范圍。對實際醫療費用超出定額支付標準的部分，不納入統籌支付，由醫療機構自行承擔，不得轉嫁給患者；實際醫療費用低于定額支付標準的，低于的部分由省直醫保資金支付給醫療機構，作為醫務性收入。對包含除外耗材的19 個病種，省社保局于2018 年11 月發布《關于對省直醫療保險部分病種實施按病種付費有關問題的通知》，19 個含除外耗材項目病種實行基本醫保最高限額支付，即實行含除外耗材的醫保“打包”支付標準。按月結算，年底統算。

山東省立醫院醫保辦組織協調醫務部、財務部、物價科、住院部、信息部等各相關部門，積極推進相關工作。首先確定按病種收費的流程：物價科維護按病種收費項目信息；醫生工作站提示單病種的疾病編碼、手術編碼和收費信息；患者出院時，醫保審核窗口對患者費用進行審核并確定是否按病種收費結算；審核通過的患者到住院部結算。其次是信息網絡部門根據流程開發審核結算程序。再次，開展政策宣傳和對醫師等有關人員的培訓。四是探索院內按病種收費執行情況的績效考核與激勵措施。

2018 年7 月19 日，醫院第一例單病種順利結算。首例按病種付費的省直醫保患者因腦梗死于7 月8 日入神經內科接受溶栓治療，7 月19 日好轉出院。該患者按腦梗死(靜脈溶栓術)收費結算標準是27000 元。此次住院費為23062 元，按病種付費醫保報銷了19856 元，個人負擔3206 元，相比按項目結算個人自付金額減少了1372 元；結余的3938 元醫院留用。截至2019 年3 月，已按單病種收費結算患者122 人次，涉及22 個病種，按數量排前三位的是甲狀腺癌(甲狀腺癌根治術)、直腸息肉(經內鏡良性腫物切除術)、乳腺癌(乳腺腫物切除術)，占比64%，總費用190.38 萬元。醫保部門實際撥付169.48 萬元，結余57.46 萬元。患者自付率為12%，比普通按項目結算低5個百分點左右。低于定額結算的有120人次，超定額結算2 人次。

政策執行中的困境

醫院在政策執行過程中發現了一些問題，這也導致了一些病例無法按病種收費結算。

病種少，對應難。由于按病種收費的病種數量有限，部分醫保患者病情復雜，有合并癥、并發癥，還有多個出院診斷，對應單病種收費結算比較困難，如結腸息肉伴胃息肉、高血壓、冠心病、腦梗塞等；再如經內鏡結腸良性腫物切除，息肉較小的可以做電切手術治療，較大的需行結腸多發息肉EMR 術，治療費用較高。還有一些以前未納入醫保的病種，如唇裂、腭裂、斜頸，政策要求也將其納入按病種收費結算。

信息化、編碼和臨床路徑等基礎性支持不到位。（1）信息方面，醫院的信息系統（HIS）與醫保經辦機構的結算系統對接需要技術支持。文件出臺時，相應的結算系統還未推出，其間的工作流程確定和優化缺少信息網絡支持，如由醫師還是由醫保審核人員來確定單病種，對應的疾病編碼和手術術式編碼由誰來填寫和審核，實施過程遭遇很多困難。（2）編碼方面，單病種的診斷編碼和手術術式編碼通常是在病人出院后，經病歷質控人員審核，由病案科專職人員編寫。編碼一般在病人出院后10 個工作日內完成，因此患者在出院時不能即時確定疾病診斷編碼和手術編碼是否符合按病種收費結算的要求，需要給病人掛賬，等診斷編碼和手術編碼確定后方能結算。但問題隨之出現，未完成出院結算，患者的社會保障卡是鎖定的，這就影響病人在這段時間到門診看病。（3）臨床路徑方面，文件要求按病種收費需有相應的臨床路徑，但醫院面臨的實際情況是，所列的單病種有完備臨床路徑的、有臨床路徑但需完善的、尚未建立臨床路徑的各占三分之一。

無法滿足患者的個性化需求。如白內障等耗材除外項目的19 種疾病，因同類耗材國產與進口的價格差距較大，一些患者要求使用價格高的進口耗材，這會導致超過按病種收費定額，科室不愿意按單病種收費結算，同時也無法讓患者就耗材差價單獨繳費。

上傳醫療費用明細不利于按病種收費政策執行。醫保經辦機構要求結算時上傳費用明細，衛生行政部門要求提供患者住院費用明細（日清單）。當患者發現實際住院費用與按病種收費定額有差異時，醫院解釋工作復雜。甚至有的患者看到按病種收費結余較多時，會要求出院帶更多的藥品。

另外，由于按病種付費改變了按項目付費的流程和方式，涉及醫保、醫務、病案、物價、住院、財務、信息網絡等多個環節調整，醫院內部如何協調也是面臨的困難之一。而且，目前文件未確定按病種付費退出的條件和流程，醫保經辦機構也未就此進行考核。醫院尚未建立按病種付費的績效考核機制，未能就“結余留用”進行績效激勵，也未對退出率進行嚴格的管理。

醫院需轉變管理理念

按病種付費方式改革的初衷是通過“超額自負、結余留用”的原則，鼓勵醫院對所推出的單病種進行自主控費，節省醫保基金。按病種收費與臨床路徑相結合，有助于規范醫療機構臨床診療行為，保證醫療質量，保障參保人員的權益；按病種付費對疾病編碼和手術術式編碼的統一和嚴格對應，也有助于醫院推進規范化和精細化管理。

按病種付費是從按項目付費向DRGs 付費過渡的一種支付方式，是DRGs 付費的前期準備和鋪墊。按病種付費不僅僅是付費模式的變化，更多的是醫院運營管理理念和模式的轉變。首先，推動臨床醫師和參保患者對收費觀念的轉變。從按項目付費到按病種“一口價”付費，其目的是“結余留用”激發醫務人員的積極性，規范臨床診療，合理控費，讓參保患者獲益，同時為DRGs 的試點和推進積累經驗。其次，需推進按病種付費的基礎性工作。2017年 1 月，國家發改委和國家衛生計生委下發《關于推進按病種付費工作的通知》，已明確要逐步統一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準。這些基礎性工作一方面需要盡快出臺國家標準，一方面醫療機構要根據國家標準盡快補齊短板。

一個文件的出臺和落地、落實需要政策制定者、政策執行者和政策對象的協同。按病種付費政策的成效也取決于醫保經辦部門、醫療機構和參保患者的合力推進。醫保經辦部門要深入調研，科學制定支付標準，增加政策的可操作性，并加強監督和考核。醫療機構要注重規范化、精細化管理的要求，優化流程，規范診療，推進信息化建設，尤其是要加強對臨床醫務人員的培訓，爭取其密切配合和廣泛參與，并建立院內醫保相關部門高效協作和聯動機制。同時，也要加大對醫保政策的宣傳，獲得參保患者理解、信任和支持。