將中醫優勢病種納入醫保支付

文／杜鵬程

安徽在三醫聯動改革中，從遵循中醫藥規律出發，以醫保支付方式改革為突破口，探索從供需雙側鼓勵中醫藥服務提供與使用的制度機制。2016 年起，為充分發揮中醫藥特色優勢，擴大中醫藥服務有效供給，在38 個縣域啟動中醫藥適宜技術優勢病種支付方式改革試點，并納入省政府年度醫改重點工作加以推進。經過3 年實踐，初步實現了患者負擔能減輕、醫保基金可承受、中醫藥優勢得發揮的改革目標。

確定優勢病種分類補償

堅持問題導向，做好制度設計。綜合醫改啟動之初，安徽針對公立中醫院運行補償情況開展了深入的調查，發現門診不予報銷、住院病種補償不充分導致中醫藥服務提供和使用受限，影響了中醫藥特色優勢的發揮，同時也增加了降低住院標準小病大治、中醫院治療西醫化、加重醫保基金負擔的風險。

為此，在大數據調查分析、政策風險評估，不增加醫保基金總體負擔的基礎上，于2016 年5 月出臺了《安徽省中醫藥適宜技術和優勢病種支付方式改革試點工作實施方案》。通過改革醫保中醫藥支付方式、實施差異化補償政策，將門診中醫優勢病種納入醫保報銷范圍；合理核定住院中醫優勢病種定額標準，同時提高醫保基金支付比例，降低個人自付比例。探索將中醫藥優勢病種經濟上的比較優勢，轉化為拉動中醫院提供中醫藥服務的積極性和患者的獲得感。

確定優勢病種，明確定額標準。首先是篩選適宜技術。按照特色突出、療效確切、診療量多、方案成熟、費用穩定且費用較低廉、風險可控的原則，篩選具備推廣價值和條件的中醫藥適宜技術。為確保篩選的中醫藥適宜技術是基層適用的，組織專家從國家中醫藥管理局推廣的《中醫藥適宜技術》手冊中選擇部分適宜技術，同時接受基層中醫醫院推薦，首輪確定31 項適宜技術交由10 所中醫院（包括省、市、縣、基層各層級）進行臨床篩選，并通過安徽省新型農村合作醫療系統進行歷史診療數據比對、中醫臨床專家研討逐步縮小范圍，最后研究確定13 項適宜技術。

其次，確定門診優勢病種及定額標準。基于專家篩選的適宜技術，確定以此為主要治療方式的50 個門診病種，通過查詢新農合系統歷史數據，依據適宜技術治療療效、住院量綜合評定中風等首批15 項門診優勢病種并完善門診臨床路徑。在此基礎上，借鑒綜合性醫院日間手術的思路，以中醫門診臨床路徑為導向，對該15 個門診病種實行按病種付費。定額標準按本地中醫院同病種住院次均費用的70%，或參考規范服務法測算的實際費用確定；新農合基金支付比例參照同病種的普通住院上一年度實際補償比例支付，納入醫保門診報銷。

再次，確定住院優勢病種及定額標準。組織專家通過查詢新農合系統歷史數據，從醫院前300 位次的同病種疾病中篩選出97 種疾病作為中醫住院優勢病種；將97 種疾病目錄下發基層中醫醫院，經篩選比對確認40 種為基層中醫住院優勢病種；再從住院人數、診治能力等綜合考量研究確定10 種中醫住院優勢病種納入醫保門診報銷。同時，以中醫臨床路徑為導向，實行按病種支付。優勢病種定額標準按本地同級綜合醫院同病種的住院次均費用的90%左右確定。據統計數據顯示，同病種縣中醫院住院費用平均為縣綜合性醫院的80%左右，因此按本地同級綜合醫院的90%補償，等于提高了補償標準。新農合基金支付比例在同病種普通住院上一年度實際補償比例基礎上提高5—10 個百分點，個人支付比例在上一年度實際支付比例基礎上下降5—10 個百分點。

強化協同聯動，建立推進機制。安徽指導各地建立衛生行政部門、新農合及縣中醫院參與的組織機構，按照“合理補償成本、兼顧群眾和基本醫療保障承受能力”的原則，通過歷史成本法測算3 年來本地中醫醫院、綜合醫院次均費用，按規范服務法測算中醫臨床路徑規范服務項目次均費用，結合物價上漲、基金承受能力等因素，通過談判方式確定本地定額標準，制定試點實施方案并組織實施。

同時，完善配套政策，將10 個住院優勢病種納入實施性臨床路徑管理，實行高于正常報銷比例的單病種付費，并在臨床路徑考核管理中作為重點考核項目；逐步調高相關中醫醫療服務價格，同時鼓勵牽頭醫院對需要參考規范服務法測算的實際費用的病種重新測算、談判確定。加強督查指導也是讓試點工作真正落地的有力保障。省政府將試點納入年度醫改重點工作，會同有關部門協同推進；每年開展專項督導，及時發現問題加以督促整改；自2017 年起按季度開展監測工作，并將試點推進情況納入對各市年度目標責任考核指標體系。

醫保患三方共贏

截至2018 年底，全省中醫醫院門診病種試點共有26392 例患者受益，醫療費用總額3117 萬元，基金支付2073萬元，平均基金支付比例66.5%；個人支付1044 萬元，個人支付比例33.5%，而在改革前門診是不補償的，個人全額支付。住院優勢病種共有75536 人受益，醫療費用總額31813 萬元，基金支付22937 萬元，平均基金支付比例72.1%，而全省新農合平均補償比為64.9%，單病種平均補償比為70%；個人支付8876 萬元，個人支付比例27.9%。

從患者角度看，門診可報銷、住院免起付線、即時可結報、自付費用低，更加樂于選擇中醫藥治療，從而拉動了中醫藥服務的有效利用和供給。從醫院和醫務人員角度看，更多地應用中醫藥適宜技術和單病種定額付費降低了醫療成本，提高了收入的含金量，從而有效調動了服務供給方的積極性。從醫保基金角度看，基于大數據分析的制度設計，從整體上保證了基金的安全，在擴大中醫藥服務利用時還可節省部分經費。

幾年試點證明，這些改革從供需雙側有效拉動了中醫藥服務的提供和使用，初步實現了患者負擔能減輕、醫保基金可承受、中醫藥優勢得發揮的改革預期。阜陽市、池州市部分縣域率先將試點范圍延伸到縣綜合醫院和基層醫療衛生機構；六安市所轄部分試點縣域城鎮居民醫保也納入改革范圍，進一步擴大了改革的受益面。

有的放矢精準施策

目前，盡管這項改革深受基層歡迎，但是運行中還存在著政策協同性需要改善、適宜技術和病種范圍亟待增加、試點范圍需要向城市和基層延伸等問題，仍需在分析測算的基礎上加以完善。

融入大局統籌謀劃。行業工作必須放在經濟社會發展大局中加以謀劃，主動作為，順勢而為，實現借力與助力的統一。安徽依托省綜合醫改試點平臺，在公立醫院改革進程中積極協調有利于中醫藥特色優勢發揮的制度機制，做到同步推進不缺位、落實政策有傾斜，努力把國家的中醫藥方針政策結合實際落地生效。同時，中醫藥事業必須牢固樹立以人民為中心的發展理念，政策措施必須以保障人民群眾的健康為出發點和落腳點。這項改革需堅持以問題和需求為導向，在制約行業發展和群眾反映強烈的痛點、難點和熱點問題上精準施策，努力提高群眾的獲得感和滿意度。

遵循規律分類施策。中醫藥事業既有衛生事業和民生事業的共性，也有其自身規律。在制度設計中要尊重規律、分類指導，不能“以西律中”。通過制度安排，從供給和需求雙側拉動中醫藥服務的提供與使用，有效提升中醫藥服務的公平性和可及性。

統籌兼顧多方受益。在三醫聯動改革錯綜復雜的局面中，安徽選擇醫保支付方式改革作為突破口，在政策的制定實施中充分考慮改革的承受能力，特別是需要在調動醫院和醫務人員積極性、緩解醫保資金壓力、爭取部門支持和社會理解等方面予以統籌兼顧，提升政策依從性和執行力。