溫江區“家庭醫生制度”實施現狀與對策分析

趙軍祥

摘 要：本文從醫生視角了解溫江區家庭醫生團隊建設情況，家庭醫生工作自評和所持態度，家庭醫生工作感知，所獲社區或政府機構支持，總結溫江區家庭醫生制度實施現狀，最后發現問題，提出建議。

關鍵詞：家庭醫生團隊;實施現狀;對策;溫江

一、研究背景

依托全科醫生的家庭醫生正在成為利用社區衛生資源的重要角色[1]，而社區家庭醫生制度是全科醫生制度的深化和發展[2]。發達國家85%的疾病是通過社區醫療機構來解決的，而目前我國只有15%的比例[3]。四川省衛計委在2017年提出，人群覆蓋率達到40%以上，重點人群覆蓋率達到70%以上[4]的家庭醫生制度工作目標，但由于任務重、時間緊、團隊弱，基層醫療衛生機構出現了“弄虛作假、簽而不約”的現象，制度流于形式。國家衛健委發布了《關于做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》[5]，所以急需對溫江區家庭醫生制度實施情況進行調查研究，找出開展工作中的問題所在，再按政策文件要求針對性地提出解決辦法，助力家庭醫生制度的穩步推進。

二、資料來源

研究人員于2018年3月15日～2018年3月29日根據整群抽樣的原則對溫江區柳城街道社區衛生服務中心，涌泉街道社區衛生服務中心，天府街道社區衛生服務中心，公平街道社區衛生服務中心，金馬鎮中心衛生院，和盛鎮中心衛生院，永盛鎮中心衛生院，萬春鎮中心衛生院，永寧鎮中心衛生院，壽安鎮中心衛生院的63名家庭醫生團隊隊長進行問卷調查和訪談。

三、結果與分析

（一）問卷調查及訪談結果

1.家庭醫生基本情況

在家庭醫生團隊隊長的調查中，男24名（占38.1%），女39名（占61.9%）;36歲～40歲年齡階段的家庭醫生占31.75%，31～35歲年齡階段的家庭醫生占30.16%，以青年全科醫生居多;本市戶籍54名（占85.71%）;文化程度方面，以大學本科學歷居多，占93.65%;工作地點方面，以柳城街道居多，占36.51%;從事醫療衛生職業年限方面，10年以上最多（占73.02%），其次為5.1～10年（占14.29%）;職稱構成方面，中級職稱占50.79%，初級職稱占39.68%;家庭醫生性質方面，多為全科醫生兼職家庭醫生（占92.06%）;在成為家庭醫生之前，多數醫生經過培訓（占88.89%）。

2.家庭醫生工作感知

居民就醫行為變化感知。認為居民就醫行為有變化占74.6%，認為就醫行為無變化占25.4%;就醫行為具體表現方面，認為雖然簽約了，但多數簽約居民很少利用家庭醫生制度的相關服務占55.32%，認為多數簽約居民還是有病就去大醫院占31.91%，認為多數簽約居民很信任家庭醫生且居民社區首診率有很大提高占29.79%，認為多數簽約居民能夠積極利用家庭醫生制度的相關服務占21.28%。

個人收入變化與報酬感知。個人收入變化方面，認為收入保持不變占76.19%，認為收入增加占14.29%，認為收入減少占9.52%。

所獲報酬與所提供服務的匹配性方面，認為報酬偏低占87.3%，認為報酬合理占12.7%。訪談得知，大多數家庭醫生表示收入不與簽約量掛鉤，所獲報酬與所提供的服務嚴重不匹配（偏低）無法激勵個人，工作沒有積極性。

四、討論

（一）家庭醫生數量匱乏、工作量大

溫江區有65個家庭醫生團隊，即有65名全科醫生，根據國外已有實踐證明，每萬名城鄉居民基本配備2～3名合格的全科醫生才能滿足人們對基層衛生保健的需要[6]。按照世界衛生組織提出的標準，每2000人就要配備一名全科醫生，那么溫江區需要255名全科醫生。四川省衛生事業十三五規劃，到2020年，城鄉每萬名居民配備家庭醫生（全科醫生）達到2.5人[7]，那么溫江區還需63名家庭醫生。家庭醫生必須在較短時間內實現重點人群簽約率達標，并且基本公共衛生服務和個性化健康服務要跟得上，工作量極大，家庭醫生不得不在日常休息時間進行社區上門隨訪，69.84%的家庭醫生表示承擔目前的工作量有點困難，由此可見，溫江區家庭醫生缺口較大，現存的家庭醫生團隊無法達成規定的簽約指標和不能承擔簽約之后的家庭醫生相關工作。

（二）激勵機制、補償機制不完善

社區或政府機構雖然對開展家庭醫生工作提供了支持，但多以提供信息系統平臺、人員配備、技術培訓支持，而資金、診斷設備配置、區域轉診平臺等支持較少，對家庭醫生開展工作的硬件軟件支持均不到位，缺乏有效物質和精神激勵手段。柳城街道團隊每人每月400元的補貼也由于機構資金不足而取消，人文關懷較少，所得報酬和所提供服務不匹配，無法體現個人工作價值，家庭醫生工作積極性下降，而家庭醫生又在醫療服務供需雙方作為主體地位，若其補償機制不完善，便不能完全激發家庭醫生的工作熱情，無法調動其工作積極性，基層醫療機構的管理人員和醫療工作者存在隔閡，導致家庭醫生工作停滯不前。

（三）缺乏成熟的考核機制

在考核上，現行機制主要是考察每個團隊的工作量、簽約量。盲目地追求量，急于完成重點人群的簽約率任務，導致家庭醫生工作量太大，無法落實具體社區上門服務，而醫生為了應對衛計委領導檢查，只有做假數據。現行的考核指標體系只能片面地反映量，無法促進簽約服務質的提升，不影響個人工作績效，也就無法影響個人工資薪酬。因此，有些街道（鎮）內部已經放棄了考核，考核指標體系流于形式，無法真正實行，家庭醫生工作僅靠自律，對居民簽而不約的情況也選擇漠視。

（四）家庭醫生的滿意度低

將非常滿意、滿意視為滿意，將一般，不太滿意和不滿意視為不滿意，則各維度滿意度由高到低為發展前景（47.62%表示滿意），雙向轉診（30.16%表示滿意），政策傾斜（28.57%表示滿意），信息平臺（22.22%表示滿意），經費管理（14.29%表示滿意），工資薪酬（11.11%表示滿意），工作量（11.11%表示滿意），績效考核（9.52%表示滿意），社會地位（9.52%表示滿意）。總體滿意度是52.38%的家庭醫生認為一般，19.05%的家庭醫生認為滿意，19.05%的家庭醫生認為不太滿意，9.52%的家庭醫生認為不滿意。在各個維度的滿意度中，認為滿意的家庭醫生人數都低于50%，滿意度較低。

五、建議

（一）加強全科醫生隊伍建設，合理劃分工作量

以需求為導向，加強基層醫療衛生機構全科醫生隊伍建設。以推進家庭醫生簽約服務為中心，以規范化培訓和定向培養為途徑，鼓勵多種醫務人員充實家庭醫生隊伍，鼓勵藥劑師、社區公共衛生人員、精神醫生、心理醫生、婦保人員、鄉村醫生加入團隊，發揮街道（鎮）社區衛計骨干在簽約服務中的牽頭作用。減輕家庭醫生日常門診負擔，根據團隊人數和工作能力合理均勻劃分工作量，每個團隊的簽約人數保持在2500人以下，做到簽約一人，履約一人。

（二）提高家庭醫生待遇

家庭醫生簽約數量大，工作復雜，需要高強度維持好冗雜的醫患關系。所以，財政補貼要向群眾滿意度高、服務高效優質的基層醫療衛生機構傾斜，提高家庭醫生基本工資水平，加大績效工資比重，有條件的機構可設立家庭醫生補貼，使其與區級公立醫院同等條件下醫務人員福利待遇相平衡。可根據醫保指標、疾病譜平均治療費用和風險調整系數在區域進行人頭經費預付試點，醫保經費使用后結余部分按一定比例劃撥給家庭醫生團隊。

（三）制定一套規范的考核指標體系

制定一套規范的考核指標體系，并將其納入基層醫療衛生機構綜合績效考核體系，定期組織衛計委和公衛專干進行考核。基層醫療衛生機構基本工資總量、績效工資和主要負責人的工資（包括團隊補貼）要根據考核結果劃撥。在廣泛征求主要負責人、醫務人員和專家意見的基礎上，完善并構建以健康管理效果、簽約居民滿意度、醫藥費用控制情況、服務質量、任務指標完成率、簽約對象數量與構成等內容為核心的評價考核指標體系，力求考核真正落地見效。

（四）提高家庭醫生的滿意度

根據統計分析，工作地點所屬街道（鎮）、對推行家庭醫生所持態度、是否能夠承擔目前的工作量、所在社區或政府機構提供支持、轄區家庭醫生制度運行效果評價、家庭醫生工作積極性，在總體滿意度上有統計學意義，因此可從以上方面著手提高家庭醫生滿意度。例如，使不同街道（鎮）的工作條件趨同，合理詮釋家庭醫生內涵，以逐步改變家庭醫生的態度，合理劃分每個團隊的工作量，所在社區或政府機構提供更多更實際的支持，完善機制構建以提高家庭醫生制度運行效果，實施有效的精神和物質激勵來提高家庭醫生工作積極性。

根據Logistic回歸分析，社會地位滿意度、信息平臺滿意度和政策傾斜滿意度是影響家庭醫生總體滿意度的主要因素。所以，應該提高家庭醫生的社會認同感;加強家庭醫生管理平臺建設和業務工作平臺建設，逐步普及統一的信息系統;加大政策傾斜力度，投入更多的專項資金和醫療資源，給予家庭醫生更多優惠，不斷提高家庭醫生的滿意度。

參考文獻：

[1]黃存瑞，葉文彬，李國鴻.英國社區衛生服務制度及啟示[J].國外醫學·衛生經濟分冊，2004，21（4）：150-154.

[2]肖峰，吳小嶺，趙德余.家庭醫生制：基本醫療衛生服務模式新探索[J].中國市場，2012（29）：84-90.

[3]陳航，王鈺，王文娟.三級醫院和社區衛生服務中心合作現狀研究綜述[J].醫院院長論壇-首都醫科大學學報（社會科學版），2012，9（6）：21-26.

[4]四川省衛生和計劃生育委員會.關于印發四川省推進家庭醫生簽約服務實施意見的通知[Z].2017-02-10.

[5]國家衛健委基層衛生司.關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知[Z].2018-04-02.

[6]盧宇.重慶市全科醫生現狀分析及對策研究[D].重慶：重慶醫科大學，2015.

[7]四川省衛生和計劃生育委員會.四川省十三五衛生計生事業發展規劃[Z].2016-12-27.