公立醫院內部控制突出問題剖析與應對措施研究

黃鮮桃 陳興才 黃麓璇 黃志碧

[摘? ? 要] 根據財政部《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會[2012]21號）（以下簡稱“內控規范”）規定和《財政部關于加強財政內部控制工作的若干意見》（財監[2015]86號）的要求，某醫科大學直屬公立醫院（以下簡稱“醫院”）基本上能夠在2016年年底前施行內部控制規范建設工作。作者作為內部控制規范改革整個過程的實踐者，在2018年開展的2017年度行政事業單位內部控制報告編報質量“回頭看”工作中還是發現內部控制存在一些突出的共性問題，必須引起高度重視，并采取有效措施加以改進，以促進公立醫院健康發展。

[關鍵詞] 公立醫院;內部控制;措施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 21. 013

[中圖分類號] F239.45? ? [文獻標識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2019）21- 0035- 04

1? ? ? 某醫科大學直屬公立醫院及內部控制建設情況

某醫科大學創建于1934年11月21日，現有及在建的校區共4個，是某自治區政府重點建設的大學之一，是該自治區醫學教育、醫學研究、臨床醫療和預防保健的中心。學校現有138個實踐教學基地，6所直屬臨床醫院（其中：5所獨立核算的公立醫院、1所獨立核算股份制醫院），11所非直屬臨床獨立核算公立醫院，均為“三級甲等”綜合醫院，主要從事醫療衛生保健、醫學教育、醫學科研工作，引領壯鄉高等醫學教育、醫學科學研究和醫療衛生服務的發展。

該醫科大學非常重視直屬公立醫院內部控制建設工作，為了貫徹落實《行政事業單位內部控制規范（試行）》、《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》等文件精神，建立健全內部控制的長效機制， 2017年成立了以學校黨委書記和校長為主要成員的內部控制領導小組，內控領導小組辦公室由各二級職能部門領導班子成員組成。內部控制領導小組辦公室牽頭制定了《某醫科大學內部控制建設工作方案》，2017年完成了內部控制手冊的編制工作，對全校內部控制工作起到了統領和指導作用，監督校本部和各直屬公立醫院的內部控制建設工作。

根據該自治區財政廳和衛健委的要求，該校5所獨立核算的公立醫院編制了2017年度行政事業單位內部控制報告編報質量“回頭看”，并按照內部控制系統的評價體系，各直屬公立醫院對內部控制工作進行了自查，對自查的問題進行匯總整改，開展了“找洞補洞”的內部控制自查整改工作，在自查過程中發現了一些突出的共性問題。

2? ? ? 內部控制存在的突出問題及原因

2.1? ?內部控制缺乏全面的信息系統化管理，導致單位內部控制管理效果不明顯

隨著醫院信息化程度的不斷提高，信息化管理已經在醫院各部門運用，如財務核算系統、醫院OA系統、電子病歷等等，但是信息化的程度不高。醫院內部控制系統是一個完整的全過程的系統工程，整合了全醫院內外部信息的傳遞、溝通和反饋相關信息，但各醫院還未能形成以醫院某一業務控制“主線”為無形 “抓手”的完整的全過程的內部控制信息管理系統。而其他信息系統在使用過程中，存在諸多不完善的地方：如信息系統建設不全，系統碎片化，共享程度不高，醫院各科室的信息系統還處于各自為政的信息孤島狀態，輔助管理決策能力弱化;未能合理設置權限，忽略關鍵業務、重點環節、重要崗位和重大風險點的控制，還存在不相容崗位現象出現;業務流程不能順暢執行或者不合理，甚至有違規刪除更改原始數據等現象;系統管理者不重視數據備份，信息系統存在崩潰的安全隱患。如何保證信息的真實性和安全性，克服信息孤島，監管信息系統的使用，許多醫院目前還沒有有效的控制手段。

2.2? ?醫院內部管理環境因素的影響，導致控制效果有限

2.2.1? ?醫院管理體制不合理

由于醫院基本投入是政府投資，醫院管理者只能行使管理權和經營權，造成了政府、醫院以及醫院管理者之間的責權利關系不清，從而導致了內部控制環境失衡，產權所有者與經營管理者不一致，醫院管理者單方面追求經濟效益，完全不顧國家利益，這種管理體制結構上的不合理，在很大程度上影響了各項政策貫徹落實。

2.2.2? ?醫院管理層對內控制度重視不夠，宣傳不到位

部分醫院對內部控制有“提高管理水平、節約增效、防范風險”作用的宣傳不夠，造成了對內控的資金投入和科研能力弱化，沒有形成全院各部門協同的合力。資產管理、合同管理、檔案數據資料以及計算機輔助管理等監督的工作落后，致使部分公立醫院“人、法、技”建設沒能與內部控制工作協同發展。

2.2.3? ?醫院各科室人員崗位設置不匹配

經調查，各公立醫院都按三甲醫院的管理模式設置了獨立的財務、人事、審計、后勤、設備、監察等科室，但為了控制人員、節約醫院成本未能按業務量要求配備人員，如有些醫院審計科僅配置審計員2至3名，紀檢監察室配置1至2名，設備科也僅配置3至4名。由于人員配置嚴重不足，僅能完成日常的科室工作，很難做到崗位、人員之間工作的相互監督和控制，也疏于對政策的潛心學習研究，導致對政策法規在認識上存在偏差與執行的移位，在一定程度上影響著各科室職責、崗位履職的有效實現。

2.2.4? ?行政部門崗位權責權限界定不清

由于未能有效識別醫院各項業務管理的關鍵崗位，導致關鍵崗位權責不清，涉及醫療收入、設備采購、合同管理等的崗位職責不明確，由于人員不足，工作量大，科室內部權責分配不清、監督不力，不能滿足內部控制分權行事、分級設權、分級授權的基本要求，各項工作屬于被動狀態，沒有真正起到監督作用。

2.2.5? ?行政管理科室的人員素質整體不高

據調查，公立醫院行政干部中學歷不高，專業人員少，部分醫院把各行政科室作為醫院的“收容所和安置所”，把非專業人員安置在重要崗位，人員職稱低，中級及以上職稱的人員所占比例很低，一些人員雖是高職稱但為非本專業管理人員，人員老齡化的現象十分嚴重，平均年齡在45歲以上。現有人員缺乏基本的財務會計、審計、資產管理等專業知識，對醫院改革和各項政策、法規理解不深，掌握不到位，使用的工作模式和方法落后。由于人員綜合素質整體低下，管理干部履職能力低，與現代化醫院管理干部應具備較高管理水平的要求不相適應。

2.2.6? ?醫院管理人員的政治思想素質有待提高

部分醫院忽視思想政治素質和廉政教育，一些行政管理干部政治素質低下，組織紀律性差，工作的自覺性不高，工作熱情低，出現庸、懶、散和消極應付等不良行為，當工作出現差錯時相互推諉，或者直接歸咎于內部控制的各項管理制度，無人承擔責任。

2.2.7? ?管理科室和項目管理都未能合理設立績效管理目標

部分醫院未能要求各管理科室設置人員績效目標;未能開展醫院各項支出的預算執行績效監控和缺乏對資金實施績效評價;未能及時根據國家新的醫改政策及時調整完善科室的職責分工以及人員構成;未能對發現和存在的問題及時進行反饋和糾正等。

2.3? ?醫院各項制度陳舊不完善，制度和流程之間缺乏銜接，政策執行不通暢

部分醫院許多管理制度未能及時更新修訂，存在設備物資采購及管理、資金使用管理等制度不夠完善的問題，未能隨著國家相關政策的出臺而重新修訂，對擬解決的主要問題發生誤判甚至出現重大漏洞。在重大事項決策、重要崗位輪換、重要項目安排和大額資金使用等方面約束力和監督力不夠。同時，醫院內部業務流程不完善，流程規則不明確，審批程序和權限設置與目前管理不相適應，導致各項政策與規章制度未能得到有效貫徹執行。

2.4? ?醫院未實行全面預算管理，資金管理存在隱患

2.4.1? ?醫院尚未實行全面預算管理

未能嚴格按照《預算法》實行全面預算，部分編制的預算由于缺乏完善的制度和工作機制，預算編制依據不充分，造成了編制不夠科學、準確、細化。例如，預算支出的定額標準、資產配置標準、項目設置條件以及基礎資料數據庫的確定缺乏相關依據，在收支預測方面，部分醫院財務科對影響收入、支出的因素調查不清、掌握不夠，以至于不能準確預測醫院收支數額，導致年終無法實現平衡的現象。在政府采購方面，由于上級管理部門一直沒有強制要求預算單位編報年度政府采購預算，導致采購計劃性不強，隨意性大，個別醫院甚至將項目肢解，化整為零規避招投標的違規現象。在政府采購詢價方面，一些物品的采購價格無法找到可比價格，單憑經驗審核，導致價格出現偏高。

2.4.2? ?資金使用效率不高

在醫院預算執行過程中，相關部門未能及時按預算法的規定對預算進行調整，對在不同預算科目、預算級次或者項目間的預算資金確需調劑使用的，也沒有按照有關程序和規定辦理，導致預算剛性不足，部分項目支出進度較慢，資金使用安全性不高和效益不明顯等。

2.4.3? ?資金的監督制度和形式不完善

一些專用基金未能做到真正的“專款專用”，由于受到財務會計核算系統的制約，醫院都未能做到按項目進行信息化專項管理，還停留在手工的“經費本”管理，對于科研經費的專項支出，很容易導致醫院的預算資金被套取或挪用的現象發生，一些項目由于前期沒有設定量化的考核目標，導致不能完整地對項目進行全面的績效考核和評價。

3? ? ? 應對措施

公立醫院內部控制存在的管理職能未能有效履行，政策執行存在一定風險，歸根到底是單位內部控制管理不規范造成，因此，需按照財政部“內控規范”建設的要求，建立健全醫院內部控制操作規程和監督評價體系。

3.1? ?醫院管理層要高度重視內部控制建設

醫院管理層應在重視醫院內涵建設的同時，加大力度對醫院內部控制建設，樹立從管理要效益，防范廉政風險的理念，發揮醫院內部控制體系在醫院建設與發展中應有的作用，保證內控的執行力。醫院各管理科室應統一思想，全院上下一條心，加大對內部控制建設的宣傳力度，明確建立健全醫院內部控制系統對提高醫院管理水平的重要性。

3.2? ?準確把握內控建設的基本內涵，提高對內部控制改革的執行力

財政部2012年印發的“內控規范”，從2014年1月1日起正式實施，該文件為財政系統實施內部控制規范提供了一個內容全面、框架清晰、路徑明確的指引。據調查部分醫院的領導對實施內部控制規范的內涵理解不深，認識不透，重點工作方向放在醫院的內涵建設，未能意識到把內部控制建設融入醫院內涵建設的重要性，致使醫院內部規范實施緩慢。因此，應重視對“內控規范”的學習，對醫院管理層面和行政業務層面實施內部控制規范改革，并對改革的成果實施評價與監督。

3.3? ?完善醫院控制制度，促進內部控制改革成果的有效運用

按照財政部內部控制要求，各醫院應結合實際情況，推進完善的內部控制建設，制定醫院的控制目標，按計劃目標完成內部控制體系建設、整改、測評、總結報告等內部控制實施工作任務，確保內控實施與評價工作平穩、有序、順利進行，內控管理工作機制得以長效運行。

3.4? ?堅持以問題為導向開展全面自查梳理，為實施內控規范提供信息基礎

醫院應在現行機構設置、人員構成、崗位職責等調查的基礎上，組織醫院各部門實施內部控制監督評價，編制內部控制自評報告，針對內部控制報告編報質量“回頭看”發現的問題，形成內部監督制度缺陷情況匯報材料，對存在的缺陷提出整改建議，“查缺補漏、找洞補洞”;收集整理現行的規章制度，并對過時的制度和辦法提出修正意見;針對資金使用不規范、責權利不匹配、監督缺位、信息化建設弱化等突出問題開展業務訪談，摸清醫院內部各科室的業務流程和風險點，形成本單位內控自查梳理成果;通過以問題為導向的全面風險調查分析，為實施全面的內控規范提供基礎信息。

3.5? ?開展全醫院的內部控制業務全景再架構分析，為內部控制體系建設指明方向

首先，結合醫院各項業務的實際情況設計好業務辦理的具體流程，明確內部控制建設重點業務、事項、崗位及監督評價體系;其次，醫院要分析內部控制改革前后醫療管理業務運作上發生的變化，分析確認主要業務流程的內部控制缺陷和關鍵控制點;再次，醫院要針對各行政管理部門自查梳理出的隱患和單位內部管理效果不明顯的經濟活動，編制經濟活動風險防控表并對關鍵風險點進行識別;最后，根據以上的分析確定應從哪個業務作為內部控制的“抓手”，科學搭建內控框架，突出業務流程優化和風險防范，為內部控制規范建設指明方向。本次的內部控制報告編報質量“回頭看”，部分醫院已經分析并做出了以全面預算控制為“主線”這一無形的“抓手”來搭建內部控制框架。

3.6? ?開展風險評估、識別和防范體系工作，降低不當行為帶來的影響

風險評估是及時識別、科學分析影響醫院戰略和管理目標實現的各種不確定因素并采取應對策略的過程，是實施內部控制的重要環節。醫院風險評估應注重大型項目事前、事中等測算評價，并貫穿醫院所有醫療經營活動的整個過程，風險評估是量化測評醫院經濟活動過程中因不當行為給其帶來的影響或損失的可能程度，醫院各部門要對本部門的權力清單、業務流程存在的風險進行梳理自查并進行初步界定，出具風險評估與診斷建議報告。

3.7? ?加強并重視內部控制人員的選拔和培訓，營造全院的內部控制環境

沒有高素質的人員，即使內部控制制度再完善也會由于執行不力原因而失效，也不能夠保證內部控制工作的質量。因此，醫院應該建立內部控制管理人員的選拔、培訓、考核及晉升管理制度。一要加強內部控制管理人員選拔，建立公開、公平、公正及擇優選人用人制度，選擇專業技能過硬，職業道德良好的人員加入，切實做到按需設崗，精簡高效。二要建立崗前培訓制度，加強對內部控制人員專業知識培訓，使其能適應崗位要求。三要建立合理科學的績效考核機制，不定期地對醫院內部控制人員進行績效與知識考核，并根據其考核結果給予相應的晉升、聘任及薪酬分配，充分調動人員的積極性。四要對醫院各行政管理部門的內部控制執行進行績效評價，做得好的要給予表彰獎勵，做得差的要扣績效，嚴重的開除處分，形成人人參與到醫院的內控建設中。

4? ? ? 結? ? 語

醫院內部控制系統是新醫改形勢下公立醫院順利發展的主要保障，建立健全醫院內部控制系統，對提高醫院管理水平、建立現代化的醫院有著極其重要的意義，只有完善醫院內部控制系統，加強醫院內部經營管理，提高醫院內部控制效果，才能保障醫院健康發展。

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