血清淀粉樣蛋白A和尿清蛋白/肌酐比值聯合應用在早期糖尿病腎病診斷中的意義

羅 新

(天津華興醫院體檢科，天津 300270)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見的微血管病變并發癥，也是糖尿病致死的重要原因之一[1]，統計數據表明DN已經成為終末期腎衰竭的首要病因[2]。DN臨床主要表現為持續性蛋白尿、水腫、貧血，病理上則主要表現為腎小球系膜區增寬和腎小球毛細血管基底膜增厚[3]。DN中晚期病情無法逆轉，僅能通過控制飲食、血糖、高血壓、血脂等延緩其進展，發病后患者腎功能將呈進行性減退，最終導致終末期腎病，而患者生存期僅6～7年[4]。若能在早期診斷DN并給予積極有效的干預治療，可極大程度延緩病情進展，改善其生活質量。血清淀粉樣蛋白A(SAA)是已經被證實與2型糖尿病(T2DM)及其并發癥發生、進展和預后具有密切關系的一種急性時相蛋白[5]。尿清蛋白/肌酐比值(ACR)是近年來研究較多的早期DN診斷指標[6]。本研究以65例單純T2DM患者、60例早期DN患者、51例臨床DN患者以及60例健康者作為研究對象，分析了兩種指標及其聯合應用在早期DN診斷中的應用效果，現將研究內容及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月至2018年4月期間在本院內分泌科接受就診的176例單純T2DM患者作為研究對象，均符合2016年美國糖尿病協會(ADA)發布的《糖尿病醫學診療標準》[7]，即滿足以下任一點便可診斷為糖尿病：(1)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；(2)75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)≥200 mg/dL；(3)糖化血紅蛋白(HBA1c)≥6.5%。排除急性代謝紊亂者、急慢性腎病患者及近期有服用影響腎功能的藥物者。根據24 h尿蛋白排泄率(UAER)將患者分為3組，UAER≤30 mg/24 h為單純糖尿病組(A組，n=65)，30 mg/24 h0.05)，A組、B組和C組病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 抽取患者5 mL清晨空腹靜脈血，2 800×g離心10 min，分離血清存于-20 ℃冰箱待測。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清SAA水平，試劑盒購自上海紀寧生物科技有限公司，檢測設備為美國ThermoFisher公司MK-3酶標儀。連續3 d收集患者晨尿3～5 mL，采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司UA-6800型全自動干化學尿液分析儀測定ACR，取3 d檢測結果的平均值作為最終ACR。以上檢測過程均嚴格依照試劑盒操作說明書及儀器操作指南進行。

2 結 果

2.1各組血清SAA水平與尿ACR的比較 對照組、A組、B組和C組血清SAA水平和尿ACR依次升高，各組間兩兩比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清SAA水平與尿ACR比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與B組比較，cP<0.05

2.2血清SAA水平與尿ACR的相關性分析 經Pearson分析，血清SAA水平與尿ACR呈正相關(r=0.787，P<0.05)。

2.3血清SAA水平與尿ACR單獨及聯合檢測診斷早期DN的效果 繪制血清SAA水平、尿ACR單獨及聯合診斷早期DN的ROC曲線，AUC分別為0.787(95%CI：0.720～0.853)、0.816(95%CI：0.754～0.877)、0.878(95%CI：0.829～0.927)，其相應的靈敏度和特異度分別為70.3%和87.7%、75.6%和84.2%、80.2%和83.1%。血清SAA水平聯合尿ACR診斷早期DN的AUC大于兩種指標單獨診斷，見圖1、表2。

表2 血清SAA水平與尿ACR單獨與聯合檢測診斷早期DN的ROC曲線分析

圖1 血清SAA水平與尿ACR單獨與聯合檢測用于診斷早期DN的ROC曲線

3 討 論

DN是最為常見的一種糖尿病微血管并發癥，其發生率僅次于周圍神經病變，是造成糖尿病患者死亡的重要原因。DN的發生和發展與遺傳、代謝、血流動力學改變、生長因子、細胞因子、氧化應激、炎癥及足細胞損傷等多種因素有關，其中生長因子、細胞因子激活和氧化應激是病變形成的直接原因[8-10]。早期發現DN并給予一定治療和處理，可以延緩疾病進展，保護患者腎臟功能，改善預后。然而DN在早期并無明顯癥狀，部分患者進展為臨床DN時方表現為水腫、貧血、尿量減少、低蛋白血癥、高血壓等，此時已無逆轉可能，臨床治療效果不佳。因此臨床需要尋找能夠早期診斷DN的指標。

糖尿病患者在腎功能障礙發生前就已經出現一些生化指標的改變，而造成這些改變的主要原因是高血糖引起異常糖基化、氧化應激、脂質過氧化和炎癥加重等[9,11-13]。SAA是淀粉樣A蛋白的在血清中的前體形式，是一種機體主要的急性時相反應蛋白，在機體發生感染、創傷、炎癥后血清SAA水平可在5～6 h升高1 000倍[14]。隨著SAA蛋白結構、生物學功能及分子調控機制研究的深入，其作為新的標記物在認知功能障礙、原發性腎病、DN、自身免疫性疾病中被廣泛關注[15-17]。白偉等[18]的研究表明，T2DM腎病患者血清SAA水平顯著高于單純T2DM患者，且均顯著高于健康人；同時未行透析治療的中晚期DN患者血清SAA水平顯著高于單純T2DM及早中期DN患者。本研究表明，對照組、A組、B組和C組血清SAA水平依次升高，提示血清SAA水平可作為早期DN診斷和病情嚴重程度評估的指標。

尿ACR是尿微量清蛋白(mAlb)與肌酐(Cr)的比值，其中mAlb是實驗室常應用的早期DN診斷的重要依據，但有研究顯示約10%的早期進行性腎功能減退的糖尿病患者尿mAlb水平正常，且在未接受治療的情況下mAlb也可恢復正常[19]，因此單獨采用尿mAlb作為早期DN診斷的依據具有一定局限性。尿ACR可矯正尿mAlb的波動，能夠較為準確反映24 h尿蛋白量。賈良勇等[20]以單純糖尿病患者、早期DN患者、臨床DN患者及體檢健康者作為研究對象，分析了血清胱抑素C(CysC)、ACR早期診斷DN的臨床價值，結果表明，早期DN和臨床DN患者尿ACR水平顯著高于單純糖尿病患者和健康者，且臨床DN患者尿ACR水平顯著高于早期DN患者。本研究結果也得出相同結論，提示尿ACR也可作為早期DN診斷和病情嚴重程度評估的指標。

本研究還采用ROC曲線分析了血清SAA和尿ACR診斷T2DM患者早期DN的臨床價值，結果表明，血清SAA水平、尿ACR診斷早期DN的ROC曲線AUC分別為0.787(95%CI：0.720～0.853)、0.816(95%CI：0.754～0.877)，其靈敏度和特異度分別為70.3%和87.7%、75.6%和84.2%。提示血清SAA水平和尿ACR診斷早期DN具有一定的臨床價值。本研究采用Pearson分析了血清SAA水平與尿ACR的相關性，結果表明二者呈正相關。進一步采用ROC曲線分析兩種指標聯用診斷早期DN的效能，結果顯示血清SAA水平聯合尿ACR單獨診斷早期DN的AUC為0.878(95%CI：0.829～0.927)，靈敏度和特異度為80.2%和83.1%，AUC和靈敏度高于血清SAA或尿ACR單獨使用。

4 結 論

血清SAA、尿ACR單獨或聯合檢測在早期DN診斷中都具有一定應用價值，聯合檢測具有更高的靈敏度和特異度。但本研究納入病例數較少，結果可能存在一定偏倚，需進一步擴大患者樣本量，獲得更多數據積累，方可得出最準確的結論，為臨床提供最佳診斷和預后評估標記物。