多部門協作在多重耐藥菌醫院感染防控中的應用與效果分析

羅 鑫，劉利君，鄭 動，夏 悅，李亞斐

(1 陸軍軍醫大學軍事預防醫學系，重慶 400038；2 重慶市巴南區人民醫院，重慶 401320)

隨著多重耐藥菌(MDRO)分離率持續增高，其導致的感染給臨床治療帶來巨大挑戰，防控MDRO在院內交叉傳播已經成為醫院感染重點關注的問題[1-2]。但長期以來醫院內各部門條塊化工作模式，給MDRO防控造成一定影響。重慶市某院從2018年1月起組織多部門協作管理應用于MDRO防控，獲得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年1月至2018年12月某院檢出、并納入管理的所有MDRO病例，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳氫酶烯類鮑曼不動桿菌(CR-AB)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳氫酶烯類腸桿菌(CRE)和多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)。

1.2方法

1.2.1調查方法 回顧性調查2017年(干預前)和2018年(干預后)各項防控措施落實情況，以及住院患者MDRO檢出率和醫院感染率。

1.2.2干預方法

1.2.2.1健全組織 成立以分管院長為組長的干預小組，成員包括醫務、護理、藥事、信息、總務、宣教、檢驗、感染及院感等部門。制定干預項目和時間推進表，并定期召開會議，整理、匯報和討論項目推進情況和問題，提出改進措施。同時，成立MDRO診治專家組，在醫務科領導下，由護理、檢驗、感染、呼吸、重癥及院感等部門組成，負責全院疑難、危重MDRO病例的聯合診治。

1.2.2.2創新管理方式 醫務、護理、院感等多部門配合，將MDRO防控知識及技能操作分別列入全院醫生、護士三基三嚴考核。由院感科負責培訓，醫務科、護理部負責考核，宣教科負責宣傳手冊、技能操作視頻制作，多方協作、保證防控知識和技能操作人人過關?？倓湛啤⒃焊锌茖Ρ崋T系統性地開展手衛生、消毒隔離基礎和床單元保潔知識培訓，現場操作合格后方可上崗；各臨床科室利用健康教育講座宣講手衛生知識，提高家屬手衛生依從性。

與此同時，調整信息系統以適應MDRO防控需求。一方面，由信息科優化LIS、HIS系統，使檢出的MDRO能及時在醫生工作站顯示和預警；另一方，規范醫生下達的醫囑，確保凡是有“接觸隔離”醫囑的MDRO患者，其外出檢查申請單有提示醫技科室落實防控措施的標識。院感科依據國家規范，修訂《多重耐藥菌防控措施督察表》，并對臨床、醫技科室是否嚴格落實手衛生、消毒隔離、床單元消毒等措施進行指導和督察；如存在問題及時反饋，并書面下達整改意見書，督促科室對相關問題進行持續整改。同時，增加督察頻次并加強院感科內部溝通，保證轉出轉入臨床科室的MDRO感染患者能夠持續地被專職人員監管。

另外，院感科為MDRO合理用藥提供預警和信息支持，藥劑科提供業務監管支持，醫務科提供會診和考核支持。三部門聯動，確保對MDRO感染患者合理用藥實施全程監管。檢驗、藥事、院感等部門定期對全院細菌分離情況、耐藥趨勢、MDRO防控措施評分及抗菌藥物用量用法存在的問題進行匯總、分析和點評，并分別制成《檢驗手冊》和《感控分析》下發全院；對存在的嚴重問題，及時召開會議，討論對策。

針對臨床醫技科室在三基三嚴、培訓教育、防控措施、合理用藥等方面存在的問題，分別由醫務、護理、總務、院感、藥事等部門制定相應考核標準，與績效掛鉤，做到每月考核。

1.3醫院感染診斷標準 依據衛醫發[2001]2號《醫院感染診斷標準(試行)》判斷檢出的MDRO病例是否屬于醫院感染。

1.4抗菌藥物合理使用判斷標準 依據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》判斷抗菌藥物使用是否合理。

1.5環境衛生學評價方法 采用龐通公司物表采樣接觸平板(PB1119)參照WS/T 367-2012《醫療機構消毒技術規范》對MDRO患者床單元(床及床頭柜)進行采樣、送檢和培養。其中新報告且未出院的MDRO患者統一在院感科接到報告后第二天10：00實施采樣，評價保潔人員隨時消毒的效果；出院MDRO患者的床單元終末消毒采樣由科室總務護士通知院感科人員采樣。評價采樣結果是否合格參照GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》執行。

1.6統計學處理 用Excel2003和SPSS17.0軟件進行數據匯總和處理，采用統計描述、χ2檢驗等方法，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1干預前后MDRO防控知識知曉情況 干預后醫務人員和保潔員對MDRO相關防控措施知曉度均有明顯提高，且差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 干預前后MDRO防控知識比較

2.2干預前后MDRO綜合防控措施落實情況 干預后，除MDRO其他防控措施合格率差異無統計學意義外(P=0.061)，其余防控措施落實率均有明顯差異(P<0.05)。其中，MDRO用藥合理率有所降低，而手衛生依從性、床單元消毒合格率、隔離衣使用率、外出檢查/轉科等交接措施落實率、會診率、抗菌藥物用前送檢率均有明顯升高。見表2。

2.3干預前后MDRO檢出率和醫院感染率 干預后，MDRO檢出率和醫院感染率均有明顯降低，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 干預前后MDRO防控措施落實情況比較

表3 干預前后MDRO檢出率和醫院感染率比較

3 討 論

近年來，抗菌藥物合理應用管理對抑制細菌耐藥起到了積極作用，但CR-Ab和CR-KP(耐碳氫酶烯類肺炎克雷伯菌)增長明顯[3-4]，說明加強MDRO防控意義重大。多項研究證實[5-7]，只要做好手衛生、消毒隔離等措施，可有效降低MDRO傳播。但是，人們落實防控措施的執行力往往不高，加之監管部門未形成管理合力，使得MDRO防控總是有所紕漏。聯合醫務、護理、信息、總務、藥劑、院感等部門，對MDRO實施多部門聯合管理顯得十分重要。

研究顯示，通過多部門協作管理，醫務、保潔人員對防控知識知曉度、防控措施執行力均有不同程度提高，MDRO檢出率從8.81%下降至6.96%，MDRO醫院感染率從0.05%下降至0.03%，且差異均有統計學意義，說明多部門協作對MDRO實施防控管理有效，可防止其蔓延。

特別指出的是，本研究把手衛生、床單元消毒、隔離衣使用、就診交接和聯合會診作為單列措施來進行干預，說明這幾項措施對控制MDRO具有重要意義[8-10]。為此，醫院采取各種針對性措施進行管理，如對手衛生依從性和手消液消耗量提出考核指標，同時開展院感活動月營造人人參與手衛生的氛圍；對床單元消毒方法進行培訓，衛生學評價結果與保潔公司效益掛鉤；明確隔離衣穿著三個時機，即吸痰、大面積換藥、搬動患者時必須穿著隔離衣；對信息系統進行優化，減少人工交接，保證交接自動化；制定MDRO感染患者會診制度，明確抗菌藥物治療3 d未好轉或病情危重患者必須聯合會診的要求。

綜上所述，醫院感染防控工作重在落實，多重耐藥菌管理亦是如此。建立多部門協作機制、創新管理辦法、狠抓監督考核，將醫務人員和保潔人員視為同等重要的管理，再把提高防控知識、落實防控措施作為干預要點，是可以控制MDRO交叉傳播、保障患者安全的。