加強基本醫保對中醫“治未病”報銷的立法建議*

趙 丹 宋盼盼

北京中醫藥大學人文學院，北京 100029

在《健康中國2030規劃綱要》中明確指出：要探索與中醫“治未病”結合的健康管理和健康保障模式。在中醫藥醫療領域，“治未病”發揮著重要的作用。兩千多年前的《黃帝內經》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”①“治未病”的健康管理理念在我國悠久的傳統醫學歷史上始終占據著重要的地位。那么提高醫保在“治未病”健康管理領域的支付無疑是可以推進中醫藥“治未病”能力的重要舉措。

一、我國現行社會基本醫療保險中的醫保政策

(一)城鎮居民醫保中的現行的報銷政策

在我國現行的《城鎮居民醫療保險就醫報銷指南》中，規定報銷范圍包括了住院治療費用及急診留觀轉住院前7日內的醫療費用；符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用；符合規定的其他費用②。

在報銷范圍的第三項中的門診特殊病種實際包含了21種疾病分別為：冠心病、高血壓三期、糖尿病、肝硬化、精神病、惡性腫瘤、腎透析、腎移植術后、帕金森病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌(內分泌治療)等。

而報銷比例分別為：三級醫院標準起付為500元，報銷比例為55%；二級醫院費用標準起付為300元，報銷比例為60%；一級醫院起付不設標準，報銷比例為65%。這當中也包含了在各級中醫院就診時的報銷比例額。

同時在部分省份的《發展中醫藥條例中》也規定，使用中醫藥治療疾病將會提高報銷比例。如山西在2013年更新《發展中醫藥條例》中第37條就明確規定了在中醫醫療機構及其中醫中藥針灸推拿等中醫診療項目符合條件的前提下，縣級以上政府的有關部門應當將其納入城鎮職工及居民基本醫療保險、新農合、工傷和生育保險定點醫療機構范圍和納入支付范圍，在按照國家規定的條件下適當提高報銷比例。37條的規定不僅適用于城鎮居民醫保，對其它兩項醫保同樣適用。

(二)城鎮職工醫保中現行的醫保報銷政策

在我國現行的《城鎮職工基本醫療保險》的報銷政策中，做出的報銷范圍是除：(一)特殊手術附加費，專家會診費等。(二)非疾病類診療項目，如醫療美容及非功能性整容手術等；各種預防、保健性的診療項目。(三)醫療設備及醫用材料類；各種自用的保健按摩、檢查康復和治療器械。(四)治療項目類：不包括腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；特殊療法，如氣功及音樂療法等輔助性治療項目。(五)其他：生育及性功能障礙有關的診療項目；科研性及臨床驗證性的診療項目。③

約占30%(具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定)的用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分，計入個人賬戶，這部分由個人繳納。而另一部分的統籌基金，則由單位繳納，占70%的比例。除此之外，職工住院就診報銷比例大致范圍在70%范圍上下浮動。

(三)《新農村合作醫療保險》現行醫保政策現狀

新農合基本醫療保險在各地醫保政策的報銷范圍和報銷比例規定不一，沒有統一的報銷比例和報銷范圍的規定，大致為大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保銜接。在新農合補償后，如若還有高額的醫療費用(判定標準為上一年度農村居民年人均純收入低于個人年度累計負擔的合規醫療費用④，具體金額由當地政府決定)按醫藥費支付比例高低分段報銷，在確保大病醫療補償政策后，醫保支付比例不低于55%。

二、醫保政策中對中醫“治未病”支持存在的問題

(一)城鎮居民醫保中對中醫“治未病”支持的問題

1.報銷范圍在中醫“治未病”方面支持存在的問題；

城鎮居民保險中的報銷范圍中大部分對住院方面產生的費用進行報銷，并且僅對規定的21項特殊病種進行門診報銷，這21項病種在現代醫學體系中有了明確的病理變化。中醫的“治未病”理念是在對人體產生疾病的早期預防的一種治療理念，它的診斷主要靠中醫醫師早期診斷為確診標準，不單純地依靠現代醫學的生化指標，并且依靠中醫自身的診斷體系進行確診，而在城鎮基本醫療保險中官方給出的病種報銷標準大多數以現代醫學的診斷體系為主，沒有涉及到中醫學的診斷病名。

這種情況的存在，居民希望采取中醫藥的治療方式進行疾病初期的預防時，出于對門診高額的醫療費用得不到報銷的考慮，(由于中藥飲片未取消藥品加成，同時預防疾病的周期又長)而放棄使用中醫藥進行預防治療，這將不利于中醫“治未病”服務能力得到提升。

2.在中醫“治未病”報銷比例存在的問題

雖然在各省的發展中醫藥條例中有提到關于要提高使用中醫中藥治療的報銷比例，但是具體的實施報銷比例額未見各地的醫保中有具體的規定，這一點上來講是對于中醫中藥的服務能力提高和推廣很難達到成效。

(二)城鎮職工醫保中的對中醫“治未病”支持存在的問題

1.在報銷范圍中對中醫“治未病”存在的問題

在城鎮職工醫保中，把一些預防，保健類項目是排除在外的，包括一些按摩，自用保健類項目。而這些項目很多都包含在中醫“治未病”的理念中的。如三九貼，三伏貼的“夏病冬防、冬病夏治”理論等，都被城鎮職工醫保、居民醫保和新農合醫保報銷范圍排除在外，對中醫“治未病”的推廣不利的作用。

2.個人賬戶支付方面對中醫“治未病”的影響

在城鎮職工的個人醫保賬戶方面，賬戶使用監管一直存在著很大的問題。在部分人員的賬戶金額累積過多時，在參保人員會和定點的醫保機構相互串通下，個人賬戶內的資金卻用于生活用品的購買。醫保基金的濫用流失嚴重，并且對參保人員健康方面的提高無益處。

(三)在新農村合作醫療保險政策在中醫“治未病”支持中存在的問題

1.在醫保報銷范圍中的問題

較前兩種醫保政策保障水平來說，新農合醫保的保障水平較低，故而在報銷范圍領域存在著同樣的問題，一些中醫學意義上的疾病由于在門診治療周期長，導致費用積累高，所以很多農民的小病拖成了大病，使中醫所擅長的優勢病種在基層未能起到預防作用，導致中醫在基層群眾中沒有發揮“治未病”的優勢。

2.在報銷比例方面的問題

不盡統一的報銷比例，各地在財政上對于農村合作醫療保險的報銷力度不盡相同，而各地方通過醫保去支持，鼓勵農民使用中醫藥的力度也存在差異，這將會造成中醫醫療資源在各個地方分配存在不均，阻礙中醫藥“治未病”在基層的發展。

三、提高醫保政策對中醫“治未病”支持力度的建議

(一)在中醫“治未病”疾病報銷范圍方面的

從報銷范圍來講，以上三種醫保都應將中醫“治未病”方面的優勢診療技術納入到醫保報銷的范圍中去，并且要結合中醫疾病診療的特點，對一些優勢的門診病種也可以加入報銷范圍，比如說：中醫的“三九貼”、“三伏貼”，小兒推拿，加入基本醫療保險的報銷項目中。承認中醫“治未病”的診療體系，對中醫在優勢病種方面的治療作用要加入到疾病的診療規范標準中，要在相關法律中加以確認和保護。中醫“治未病”在某些特定疾病早期的診斷是有確定的效果的，這種診療規范因為未在立法中得到確認，使得醫生不敢貿然在一些疾病中采用中醫治療手段和技術，不利于患者的健康利益的保護。

(二)在報銷比例方面要出臺相應的部門規章積極落實具體比例

雖然在某些省的《發展中醫藥條例》中有規定到提高使用中醫藥服務的醫療報銷比例，但是在具體實施細節和具體的報銷項目上都未做出落實，因此應該對各地方的報銷比例做出具體規定，并且努力推進實施。相應的部門要出臺具體的實施規章，使得中醫藥的報銷比例在具體的疾病，具體的報銷項目得到落實，提高中醫藥服務選擇率與覆蓋率。

(三)增大新農合醫療在中醫“治未病”領域的報銷范圍

在《中醫藥法》中規定縣級以上人民政府應當積極推進扶持有特色的中醫機構的創辦，并且納入醫療機構設置規劃。這樣的立法規定有利于基層的人民更好地享受到中醫藥服務。而當一定規模的中醫醫療機構在基層設立后，也應該在“新農合”具體實施細則中加入對基層醫療中的優勢中醫藥技術在中醫“治未病”的報銷范圍，并且加大優勢技術的報銷范圍。

(四)在個人賬戶支付方面立法加強監管能力，引導其用于中醫“治未病”服務

要加強對個人醫保賬戶的監管，防止其流失。《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》三十條規定了醫保人員要客觀公正地審核醫療費用，對于冒名就醫、掛床住院、過度醫療等違規問題要及時發現和通報投保人及政府有關部門并提出相關處理建議。可見加強對個人醫保支付賬戶的監管是有依據的。通過法規程序的設計去加強醫保賬戶的監管，是必要的。這樣才能更有利于個人醫保賬戶的高效利用，引導個人醫保賬戶向中醫“治未病”服務方向轉化。

同時提高個人賬戶能力對中醫“治未病”的支持，要綜合考慮到個人健康的收益，醫保基金的支付能力，以及醫保政策的導向作用，立法保障價格的制定。合理的價格制是積極支持參保人員享受中醫“治未病”服務的重要保障，也對市場制定價格起著積極的導向作用。

[ 注 釋 ]

①彭翔，沈秋歡.健康管理服務醫保支付政策探討——以中醫“治未病”為例[J].中國經貿導刊，2016(35)：112-114.

②《城鎮居民醫療保險就醫報銷指南》中報銷范圍規定.

③《城鎮職工醫療保險就醫報銷指南》報銷范圍規定.

④合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項)，具體由地方政府確定.各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險.