國外公共健康倫理研究的新進展

喻文德

與國外相比，國內的公共健康倫理研究目前相對滯后。以“公共健康倫理”為篇名在中國知網檢索，從2004 年1 月至2018 年6 月期刊網發文總數37 篇，2004 年以前是空白。以“public health ethics”為“title”在加拿大渥太華大學圖書館期刊論文網檢索，從1986 年1 月至2018 年6 月發表論文2243 篇，涉及9 種語言（不包括中文）其中英語論文最多，2003 篇，其次是法語，192 篇。自2010年本人寫過《國外的公共健康倫理研究》（《河北學刊》2010 年第1 期第26-29 頁）以后，至今無人介紹國外公共健康倫理的研究進展。當年，我從公共健康倫理的學科定位、道德難題、分析框架等方面述評了國外公共健康倫理的研究狀況。現在，我想利用到加拿大渥太華大學訪學的機會，再次梳理一下近年來國外公共健康倫理的研究進展。本人特意檢索了從2013 年7 月1 日至2018 年6 月30 日以“public health ethics”為篇名的英語論文，發表論文總數740 篇，涉及公共健康、醫學、健康政策、健康法律、健康倫理、健康促進、健康教育、人權等18 個主題（subject）。通過對上述文獻的閱讀、整理，我發現，近五年以來國外公共健康倫理始終圍繞公共健康、公民權利、政府責任及其相互關系這一主線展開探討，而公共健康倫理原則的價值排序、公共健康倫理的分析方法與公共健康倫理的教育普及則是其中的理論熱點。

一、公共健康倫理原則的價值排序

倫理原則是關于道德判斷與道德選擇的價值原則與理論依據。在道德推理和倫理決策過程中，倫理原則起著價值導向作用。有很多倫理原則都可以用于分析公共健康問題，當不同的原則之間發生沖突時怎么辦，由此產生了倫理原則的價值排序問題。當前，關于這個問題有特定原則、中層原則和主導原則等排序主張。

1.特定原則

邱卓斯等人提出了公共健康干預在倫理上可接受的五個“正當條件”——（1）有效性，即一個違背一般道德考慮的干預必須能有效地維護公共健康；（2）相稱性，即獲得的可能的公共健康利益必須超過對一般的道德考慮的侵犯；（3）必要性，即并非所有有效的、相稱的干預，對實現公共健康目標都是必要的，要盡可能尋找不侵犯一般的道德考慮的替代性策略；（4）最小侵權，即使一項干預滿足了前面三個辯護條件，還必須做到對個人自由限制最小；（5）公示理由，即公共健康機構有責任對侵犯一般道德考慮的干預向公眾說明理由[1]（P170）。

多年來，邱卓斯等人提出的這一公共健康干預的倫理原則在學界備受爭議。食用反式脂肪這對人類健康造成了重大風險，反式脂肪禁令有利于維護公共健康。雷斯尼克認為，反式脂肪禁令只符合有效性、相稱性和公示理由等三個條件，而不符合必要性和最小侵權兩個條件。因為教育、產品標簽和征稅等措施同樣可以減少反式脂肪的消費。相對于這些措施而言，反式脂肪禁令既不是必要的，也不是侵權最小的，而是最具限制的干預[2]（P27）。而阿倫等人認為，“必要性”和“最小侵權”在邏輯上是等價的，這兩個條件實為同一原則。因為某種干預符合必要性條件意味著不存在道德成本較低而又能夠達到目標的替代策略。一種干預符合必要性條件也就符合最小侵權條件。分為兩個原則會給決策者帶來困惑，合為同一原則在實踐中更為有利。“必要性”/“最小侵權”原則“適用于為了達到一個特定目標只有一種干預的情況。在其他情況下，沒有必要只要求實施最小侵權的干預。”[3]（P525）這是一種適用范圍小的倫理原則——一個原則對應一種公共健康干預，我們姑且把這種原則稱之為特定原則。特定原則是針對某種特定情況而設立的最低限度的價值原則——他們位于價值等級的底部。“必要性”/“最小侵權”原則意味著公共健康干預最好盡可能不侵犯個人權利，如果不得已要侵犯個人權利，必須實現侵犯最小。

2.中層原則

原則是抽象的，現實是復雜的。不是所有的事情都能還原為一個單一的原則，試圖以一種方式解釋一切的原則很難全面地解釋現實的復雜性。由此，中層原則具有很大的吸引力。中層原則是眾所周知和廣泛接受的價值綱領，類似于大眾所理解的公共道德。那么，公共健康倫理到底有哪些中層原則呢？學者們可謂見仁見智。

斯派克認為，“程序正義原則、最小限制選擇原則、預防原則和社群主義原則等是公共健康倫理的四個中層原則”[4]（P13）。程序正義原則要求保證決策過程的公平合理，維護所有利益相關者參與決策過程的權利。在決策過程中，所有參與者都能廣泛共享真實信息，并充分表達個人意見。在這一原則下，少數群體的權利將得到保護——個人和少數群體有機會防止多數人將其價值和優先事項強加于他們。最小限制選擇原則涉及到個人權利與最大多數人的最大利益之間的平衡。公共健康干預關注人口健康，要最大限度地造福大多數人。但是，當公共健康目標與個人權利發生沖突的時候，最小限制選擇原則要求公共健康干預對個人權利的任何限制必須合理和最小化。預防原則求我們在有科學證據證明存在風險的情況下最大程度地保護人類安全。這種原則適用于有嚴重危險且無法修復的情況。例如，對轉基因生物和殺蟲劑的限制。社群主義原則強調社會制度與個人健康的關系——個人健康很大程度上取決于個人是否被社會公平地對待。因此，我們每個人都有道德責任接受我們公平分擔的義務，以幫助糾正或減少他人生活中的不公正約束，以證明我們自己從社區成員的身份中獲益。在斯派克看來，這四個中層原則是公共健康倫理不同于環境倫理和生物醫學倫理的標志。

施羅德等人提出了公共健康倫理課程中聚焦于案例應用的7 個中層倫理原則：“非惡意、行善、健康最大化、效率、尊重自主、公正、均衡等。”[5]（P73）非惡意原則即不要惡意傷害他人，即使傷害也是為了換取積極的好處。行善原則即醫生必須竭盡所能幫助和治愈患者。健康最大化原則即人口健康利益的最大化。效率原則即有效利用稀缺衛生資源從而為更多的人創造更多的健康效益。尊重自主原則即尊重患者的意愿與決定。公正原則即要求健康機會和健康結果的公平分配。均衡原則即某種公共健康干預可能違反自主或隱私和有不良后果，但是，一切積極特性必須與負面因素相平衡。施羅德等人認為，這7 個中層原則是公共健康倫理短期課程的基本內容，目的在于提高公共健康從業人員的道德意識與辨識能力。

上述這些原則來自不同的道德哲學理論，代表一種了規范性思維。作為決策依據，他們存在于什么是有價值的道德哲學概念之中，處于價值等級的中點，因而謂之中層原則。在這些中層原則中，每一項原則都是獨立存在的，原則之間沒有秩序或等級。不同的原則代表了不同的價值，中層原則的作用在于他們可以平衡相互競爭的價值。

3.主導原則

特定原則和中層原則在道德推理和倫理決策中能夠指導具體行動，而主導原則則是統領特定原則和中層原則的最高原則。我曾經寫過《社群主義是公共健康倫理的主導價值取向》（《蘭州學刊》2009 年第12 期第19-23 頁）一文，也是從主導原則這個意義上來思考的。當年，國外的學者關于公共健康倫理價值原則的探討尚未上升到主導原則這個理論高度，可謂眾說紛紜，莫衷一是。科林關于“公共健康倫理有多少原則”[6]（P8）的追問即是這種境況的真實寫照。隨著公共健康倫理的日漸成熟，確立主導原則成為當務之急。主導原則既關系公共健康的終極目的，又關系到公共健康倫理沖突的價值選擇。因此，公共健康倫理主導原則的確立是公共健康倫理的重要理論難題。

隨著健康預防政策的到來，人類尊嚴成為了公共健康專業人員、哲學家、生命倫理學家、律師和政客等共同關注的焦點。早在1997 年，曼恩就提出把人權作為應對公共健康倫理問題的起點[7]（P6）。但是，溫特等人提出，人類尊嚴與公共健康倫理的關系尚未建立起來，應將人類尊嚴作為公共健康倫理的主導原則——人類尊嚴概念是公共健康倫理的新基礎，并且預判人類尊嚴概念在歐洲公共健康倫理中將日益發揮更加重大的作用[8]（P210）。

如何理解人類尊嚴作為主導原則？人類尊嚴是指對人的價值和地位的認可和尊重，即人應當作人被嚴肅地對待，而不能視為器物。因為人是萬物的尺度、價值的本原。人的尊嚴是與生俱來的，沒有人被排除在外，即使是十惡不赦的罪犯也是如此。人類尊嚴作為主導原則意味著在關于任何原則的倫理分析中，對人類尊嚴的尊重是一個首要的前提——首先要考慮尊重人類尊嚴，再考慮其它倫理價值。

二、公共健康倫理的分析方法

對于同一個問題，人們可以從不同的理論視角進行分析，由此形成不同的分析方法，進而形成不同的問題解決路徑。公共健康倫理的分析方法即解決公共健康倫理問題的倫理框架和理論工具。從現有的文獻來看，公共健康倫理的分析方法不下十種，限于篇幅本文只介紹其中的三種常用方法。

1.美德倫理方法

美德是一種理想的人格特征。美德倫理是20世紀中葉以來與功利主義、義務論鼎足而立的三大規范倫理學理論之一。美德倫理以行為者的動機與品質作為分析視角彌補了功利主義與義務論的不足。用美德倫理理論來分析具體道德問題的方法即美德倫理方法。美德倫理方法可以對公共健康實踐諸多層面的倫理問題產生影響。譬如，如何解決個人權利與群體利益之間的沖突關系、公共健康家長主義及其正當性、風險溝通和風險管理、公共健康的合理范圍等。

傳統的觀點認為，公共健康倫理扎根于功利主義。實際上，美德倫理也大有用武之地——它把公共健康專業人員想過什么樣的生活或成為什么樣的人與他們應該怎么做聯系起來。美德倫理學方法的優點在于它聯系了公共健康專業人員應該從事什么樣的職業生活，或者我們希望公共健康專業人員成為什么樣的人。通過對公共健康工作者的職業認同，美德倫理方法為公共健康專業人士創造了一個可以追求卓越的標準，從而彌補了專業基礎性規范的缺失。譬如，保健工作人員如何尊重病人的尊嚴？美德倫理學為之提供了有效的路徑。瓊斯等人認為，“保健工作人員對病人的尊重是一種美德的表達，不承認病人的尊嚴是對病人的不公正”[9]（P87）。保健工作人員既要有旁觀者的客觀態度，也要有當事人的道德同感，才能切實滿足病人的尊嚴需要。

與此同時，美德與其賴以存在的社會結構（政策、法律、建筑環境、社會環境等）密切相關。邁克爾認為，美德結構概念為倫理學家去思考美德倫理學如何成為公共健康倫理學現有框架的一個有價值的補充提供了動力。“美德不僅體現在公共健康過程中——促進行為習慣的養成，還體現在公共健康的內容中——譬如節制、堅韌和謹慎等價值。”[10]（P37）因此，在疫苗接種政策、傳染病預防和健康飲食等領域，美德倫理都可以大顯身手。譬如，健康的飲食不僅可以降低由肥胖和心血管疾病導致的發病率和死亡率，而且可以降低一個人患癌癥、糖尿病和抑郁癥等等的風險。然而，隨著消費主義的盛行，各種不健康的飲食習慣明顯增多，導致肥胖比例不斷上升。由肥胖導致的慢性疾病——高血壓、血脂異常、冠心病等不斷增加。政府關于健康飲食的干預措施往往難以被公眾接受。譬如，“紐約市對含糖飲料的禁令遭到美國公眾和美國法院的強烈抗議”[11]。自覺行為是美德的重要方面。要改變不健康的飲食習慣主要取決于個體的道德自覺——飲食習慣的選擇基本上是公民的個人自由。從美德倫理看來，自由即自律。個體必須努力培養節制美德，自覺選擇健康的飲食習慣，切實呵護自身健康。

2.公共善方法

公共善是指保證多數社會成員充分實現某種目標的有利條件。但是，在社群主義內部，學者們對社會存在基礎的理解迥然不同。有的人認為社會是以人的社會本性為基礎的，有的人則認為社會是以具有選擇能力的個人為基礎的。人不是一些孤立的原子，而是一種社會存在物；人類社會不是一些原子的簡單集合，而是一種關系實體；公共善不是個人利益的簡單相加，而是從多數社會成員共同利益出發綜合考量的結果。因此，本文所說的公共善方法從根本上來說是社會和制度上的，它強調人和人的相互依賴以及公共機構在增進人類福利的主導作用。共同善方法可以適用于不同的人類群體——家庭、職業團體、社會機構、國家或者國際社會等。公共善方法從人類的相互依存的關系出發思考各種利益主體之間的利害關系，強調人的尊嚴和權利，致力于整個人類的繁榮，為解決公共健康問題提供了有效的分析框架。

良好的營養在個體各個階段的生長、發育和健康中都有著重要的作用。健康飲食可以降低患慢性病的風險。當消費者選擇健康食品的自由受到不可控因素的限制時，要個人對不良飲食造成的健康損害負責在道德上是不合理的。為此，杰奎諾等人提出，“公共善有助于我們理解公共實踐、社會政策和市場價值，這些因素塑造了營養食物不可及性的遠端因果因素”[12]（P1）。也就是說，公共善可以幫助我們批判影響健康食品獲得的社會決定因素，指導制定合理的公共政策，保證多數社會成員——即使在社會或地理上的邊緣人群——都能夠獲得健康的食品。

在經濟全球化時代，全球健康成為國際社會共同關注的問題。國際貿易和投資協定一方面促進了全球經濟的繁榮，另一方面也對全球健康產生了一些消極后果：貧窮、不平等和環境污染——這些問題是影響健康的重要決定因素。公共善立足于人類的整體利益和長遠利益，為化解經濟發展與全球健康之間的沖突提供了正確的思路。德拉尼等人認為，“國際貿易和投資協定必須具有一些基本原則，這些原則與公共善、公共健康和人權相一致。這些原則應該反映減少不平等的重要性以及社會和環境的可持續性。經濟增長應被視為一種為了實現公共善的手段，而不是目的本身”[13]（P602）。

3.羅爾斯主義方法

羅爾斯的契約論是20 世紀政治哲學的一項重要成果。羅爾斯設想處在“原初狀態”的人們會自覺選擇社會正義的兩個原則，建構良序社會。這種正義觀“概括了人們所熟知的，并由洛克、盧梭和康德加以運用的社會契約論，并將這個理論推向一個更高的抽象層次”[14]（P10）。這種正義觀的關鍵理念是人們如何在“無知之幕”的狀態下決定一種最佳公平的方式實現社會善治。羅爾斯主義方法即羅爾斯契約論基本原則與承諾的拓展。公共健康作為一種公共善，羅爾斯主義方法可以為維護公共健康而侵犯個人自由的干預提供倫理辯護，在公共健康和個人自由之間找到一種恰當的平衡。

公共健康的主要倫理問題是如何平衡最佳人口健康和保護個人自由權利之間的關系。沃克認為，“羅爾斯主義方法應用到公共健康倫理有兩條路徑。第一，用無知之幕作為一種探索策略，去思考公共健康法律的倫理問題；第二，用羅爾斯主義方法做關于決定社會基本結構的憲法原則的推理。在這里，社會基本結構被理解為一個系統內相互匹配的主要社會制度，包括政治制度、財產權利制度、經濟和家庭組織等。無知之幕為我們提供一個關于公平限制個人自由總體考慮的工具，正義的兩個原則為我們提供一個如何組織一個特定社會及其相關政策的方法”[15]（P40）。譬如，關于煙草控制問題。眾所周知，吸煙有害健康。從公共健康的倡導者來說，吸煙和煙草廣告都應該被禁止。盡管這是一種很明智的態度，但是，它會遭遇個人自主的挑戰：一些人不禁要問：我們的自由應該被限制嗎？的確，在羅爾斯看來，個人的自由選擇是社會和政治合法性的基礎。對此，我們可以運用無知之幕的方法，深入思考個人自由和公共健康的相對重要性：為了保護個人自由，煙草使用對公共健康的多大傷害是可以被接受的；或者說，為了維護公共健康，對個人自由的多大侵犯是可以接受的。最好的結果是在維護公共健康和保護個人自由之間找到一種適當的平衡——對個人自由予以適當的限制。

三、公共健康倫理的教育普及

理論必須回到實踐才能發揮作用。隨著公共健康倫理理論的日益成熟，如何普及和應用公共健康倫理成為公共健康倫理的一個重要問題。讓公共健康專業人員理解和運用公共健康倫理知識，提高自身的道德能力和培養職業道德情操是公共健康倫理教育面臨的重要任務。在以往的公共健康教育中，公共健康法律和政策的相關教育強調的比較多，公共健康倫理的教育關注的比較少。近幾年來，學者們對公共健康倫理教育的探討日益廣泛。大家一致認為，倫理學是公共健康專業人員教育的關鍵構成元素。

1.為什么要加強公共健康倫理教育

首先，加強公共健康倫理教育是由公共健康的復雜性決定的。公共健康是一項維護人口健康的集體行動，涉及到醫學、社會學、經濟學、法律、倫理、政策科學等諸多學科。公共健康倫理強調社會對預防、公平和人口層次健康問題的考慮。醫療保健系統日益面臨將臨床醫學與公共健康以及健康政策相結合的需要。隨著公共健康的發展，“這些復雜性要求在公共健康教育課程和技能中納入倫理，通過不同行業——在公共健康、政策領域、公眾教育、世俗社區和其他利益相關者中開展公共健康倫理的教育”[16]（P4）。公共健康倫理內容不僅需要在專業教育如公共健康學士和碩士專業開設課程，而且需要在醫學、護理和社會科學相關領域，包括經濟學和社會工作等專業中開設課程。

其次，加強公共健康倫理教育也是應對公共健康道德難題的迫切需要。公共健康倫理教育的目的是為批判性反思和道德判斷提供實踐智慧。缺乏相關的倫理教育使得公共健康專業人員面對道德難題經常難以決策。因為“公共健康專業人員往往不得不面對艱難的道德決策，公共健康學院對于倫理課程的融入越來越感興趣”[17]（P73）。但是，當前公共健康倫理教學在很多國家的公共健康學院并未納入常規教學。為此，波特指出，“多年來，公共健康倫理學教學一直被認為是零碎的，在理論上也有些不連貫”[18]（P12）。

再次，加強公共倫理教育是提高公共健康專業人員道德能力的內在要求。2015 年，意大利公共健康協會建立了“公共健康倫理”工作組。該工作組的主要任務是評估意大利公共健康學校是如何對住院醫生進行道德培訓的，內容涉及住院醫生對公共健康倫理的信仰、知識和態度。調查結果顯示，“83.2%的住院醫生對倫理學/生物倫理學感興趣，97.2%的住院醫生意識到其對專業實踐的重要性。然而，他們中只有19.6%的人認為自己的能力達到令人滿意的水平。92.1%的人認為在住院期間應該進行道德培訓”[19]（P9）。盡管如此，目前在意大利只有兩所學校開設生物倫理學課程，一所學校開設公共健康倫理學課程，很多公共健康學院的學生在實習期間得不到公共健康倫理的培訓。因此，把公共健康倫理教育貫徹到專業課程當中是提高公共健康專業人員道德能力一項刻不容緩的工作。

2.公共健康倫理教育的課程設置

20 世紀90 年代以來，美國在公共健康倫理研究與教育兩方面都保持領先地位[20]（P109）。公共健康倫理內容要覆蓋所有相關科目。譬如，流行病學、生物統計學、政策科學等。到2013 年，在接受調查的美國公共健康學校中，有50%的學校開設了強制性的倫理課程。有學者分析了美國公共健康學院的公共健康倫理學研究生課程的36 個教學大綱，發現教學內容十分廣泛，涉及75 個不同的主題。這些主題包括“公共健康倫理的基礎、自主及其限度、傳染病控制、正義、研究倫理、健康教育和健康促進、環境和職業健康、篩查、遺傳學、隱私和保密、基于社區的實踐和弱勢群體等等多個方面”[21]（P409）。

公共健康倫理教育既可以講授道德理論，譬如功利主義和義務論；也可以根據實際問題進行教學，譬如就具體案例研究不同的主題。道森和厄普舒爾為公共健康倫理開發了一個課程模式。“這一模式適應了加拿大的背景，并組織六個主題模塊對準了公共健康的關鍵領域：健康保護、健康監測、疾病和傷害預防、人口健康評估、健康促進和災害應對。”[22]（P103）這一課程模式的形成有助于專業人士將公共健康倫理納入公共健康實踐。在歐洲，公共健康倫理教育受到高度重視。無論是學士還是碩士，很多學校大多以核心課程或模塊課程開設倫理課程[23]。

與歐美發達國家相比，發展中國家的公共健康倫理教育還比較滯后。帕蒂等人認為，在印度，公共健康倫理教育既沒有課程標準，也沒有形成共識。“印度31 個大學提供的公共健康碩士專業中，只有11 個大學有專門的倫理課程（選修課和必修課）。在公共健康學位課程中，除了少數例外，一般都不包括倫理培訓內容——社區醫學的研究生專業也是如此。”[24]（P185）

3.公共健康倫理教育的目標

倫理教育是公共健康專業實踐和研究的基石。了解倫理知識、提高道德能力、培養職業道德情操是公共健康倫理教育的重要目標。了解倫理知識是公共健康專業人員做出正確道德決策的前提。倫理知識包括倫理理論，如道義論、功利論等；倫理原則，如自主、公正、有利等；倫理規范，如敬業、友善、誠信等。公共健康倫理知識滲透和貫徹在與公共健康相關的所有倫理課程之中。公共健康倫理知識的積累是一個長期的過程。

公共健康倫理不僅是對公共健康的道德治理，也是一種決策框架的運用——在發生價值沖突時幫助公共健康專業人員進行道德決策。公共健康教育委員會一直期待公共健康專業人員成為誠實的科學家、仁慈的領導、值得信賴的公共基金管家，并以積極的方式吸引公眾。要到達這些目標，公共健康專業人員必須具備相應的道德能力。提高道德能力是公共健康專業人員做出正確道德決策的關鍵。因此，有學者指出，為了應對復雜的道德決策，公共健康專業人員需要培養四個方面的道德能力：“識別公共健康倫理維度的能力、闡明在我們努力保護公共健康過程中的道德維度和道德困境的能力、在價值觀和動機發生沖突時確定前進方向的能力、實施和評估解決方案的能力。”[25]（P21）公共健康離不開公共信任，而公共信任在很大程度上取決于公共健康工作人員在工作中所展現的道德能力。提高公共健康專業人員的道德能力將有利于維護公共健康。

培養職業道德情操是公共健康專業人員做出正確道德決策的保證。職業道德是人們在職業活動中必須遵守的與職業相關的道德準則。譬如，“護士道德準則”是從事護理職業人員的基本指南[26]（P1），“公共健康道德準則”是公共健康專業人員的重要資源和指導[27]（P1198）。培養職業道德情操能夠使公共健康專業人員成為符合社會需要的專業人才，從而為大眾提供滿意的服務。

通過對上述幾個理論熱點問題的述評，我們發現與以前相比，國外的公共健康倫理作為一門新興的應用倫理學科正日益走向成熟，公共健康倫理基本可以為公共健康研究與實踐提供有效的道德辯護和倫理指南。人民健康是國富民強的重要標志。為了改善民生，黨的十九大報告提出實施健康中國戰略，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。實施健康中國戰略離不開公共健康倫理的理論支撐。可以說，國外公共健康倫理研究的新成果為當代中國公共健康倫理研究提供了可供借鑒的寶貴資源。