剖宮產術后瘢痕妊娠的治療與分析

陳佳苗

【摘要】 目的 探討剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷與治療措施。方法 21例剖宮產術后瘢痕妊娠患者做為研究對象， 回顧性分析其臨床資料， 探討剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷與治療措施。結果 1例患者行子宮次全切除術， 9例患者行開腹瘢痕妊娠組織清除術加瘢痕妊娠憩室修補術， 5例患者在經B超引導下局部注入甲氨喋呤加口服米非司酮， 6例患者行藥物甲氨喋呤加米非司酮治療后聯合子宮動脈栓塞術， B超引導下行吸宮術。結論 對于剖宮產術后瘢痕妊娠患者， 宜早期診斷， 早期治療， 根據不同類型選擇適宜的治療方法;對有剖宮產史的孕婦應及時進行陰道彩超檢查， 以減少漏診、誤診。

【關鍵詞】 剖宮產;瘢痕妊娠;治療與分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.026

剖宮產術后瘢痕妊娠是剖宮產術后的一種并發癥， 是孕囊著床于前次剖宮產術后的瘢痕處， 是臨床非常少見的異位妊娠， 妊娠過程中患者易出現子宮破裂， 難以控制的大出血， 所以對剖宮產術后瘢痕妊娠應早期診斷， 早期治療[1]。隨著臨床上行剖宮產的產婦不斷增加， 以前少見的剖宮產術后瘢痕妊娠也逐漸上升， 影像學技術的提高對剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷率也不斷提高。對于剖宮產術后瘢痕妊娠的治療現今缺乏統一標準， 一般包括藥物治療及手術治療[2]。本院自2016年1月～2018年3月共收治剖宮產術后瘢痕妊娠患者21例， 對患者的臨床資料進行回顧性分析， 探討剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷與治療措施， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年3月本院收治的剖宮產術后瘢痕妊娠患者21例， 年齡22～43歲， 平均年齡30.7歲。其中一次剖宮產14例， 二次剖宮產6例， 三次剖宮產1例;最后一次剖宮產距此次瘢痕妊娠時間1～13年;剖宮產均為子宮下段橫切口。

1. 2 臨床表現 21例患者均有停經史， 停經時間34～76 d， 平均停經時間（51.2±2.3）d。4例患者有停經史伴有不規則陰道無痛流血史;4例出現停經史， 下腹隱痛同時伴有不規則陰道流血史;8例誤診宮內早孕予以人工流產術， 術后陰道流血多， 轉本院經B超檢查考慮為剖宮產術后瘢痕妊娠;1例突然出現下腹劇痛， 陰道出血， 下腹壓痛， 后穹窿穿刺抽出不凝血， 考慮子宮破裂;其余4例患者只有停經史無其他不適癥狀。所有患者血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值都有不同程度升高。

1. 3 診斷

1. 3. 1 超聲檢查 對剖宮產術后瘢痕妊娠， 目前經陰道B超檢查為最主要診斷手段， 可早期發現病例， B超主要表現為：宮腔內無孕囊， 宮頸管內無孕囊， 孕囊位于子宮峽部前壁剖宮產切口處， 超聲下可見原始心管搏動或者僅能見混合性回聲包塊（考慮妊娠組織）[3];膀胱壁與妊娠囊之間缺少正常肌層。

1. 3. 2 磁共振成像（MRI）檢查 對于彩超不能明確的病例應用MRI檢查， MRI檢查對軟組織分辨率高， 呈多方位多局面成像， 可以很清楚地顯示妊娠囊著床在子宮前壁的位置， 分辨宮腔、孕囊、剖宮產切口的關系[4]， 缺點為檢查費用較高。

1. 3. 3 β-HCG檢查 宮腔內正常妊娠48 h β-HCG上升>60%， 而且β-HCG檢測對治療效果是重要的客觀依據。

1. 4 治療方法

1. 4. 1 藥物治療 適用于無腹痛、無子宮破裂、妊娠時間<8周、肌層厚度<2 mm的患者。超聲引導下子宮瘢痕局部注入甲氨喋呤（50 mg）， 加米非司酮， 如果β-HCG值不降或下降不滿意， 1周后再次全身肌內注射甲氨喋呤50 mg， 直到β-HCG下降滿意。

1. 4. 2 藥物治療加子宮動脈栓塞術聯合治療 藥物治療的同時， 行超聲檢查妊娠物周圍血流豐富， 于雙側子宮動脈明膠海綿栓塞， 1周內行清宮術。

1. 4. 3 手術治療 一種為開腹行瘢痕妊娠組織清除術加瘢痕憩室修補術;另一種為患者大出血， 子宮破裂可能， 行子宮次全切除術。

2 結果

①5例患者停經史6～9周， 血β-HCG>3000 IU/L， 經陰式超聲顯示剖宮產術后瘢痕妊娠， 妊娠組織向宮腔突出大部分， 包塊直徑為3.2～4.7 cm， 在超聲引導下子宮剖宮產瘢痕局部注射甲氨喋呤（50 mg）， 加米非司酮口服， 1周后再次肌內注射甲氨喋呤50 mg， 直到β-HCG下降滿意。②6例患者行超聲引導下子宮切口瘢痕局部注射甲氨喋呤50 mg， 加口服米非司酮， 1周后再次肌內注射甲氨呤（50 mg）， 超聲檢查顯示妊娠物周圍血流豐富， 在雙側子宮動脈明膠海綿栓塞1周內， 復查血β-HCG>100 IU/L， 給予超聲下行清宮術。③9例患者行開腹剖宮產術后瘢痕妊娠組織清除術加剖宮產憩室修補術， 其中8例為誤診宮內孕予以人工流產術， 術后陰道流血轉入本院患者， 經超聲及MRI確診為剖宮產術后瘢痕妊娠， 急行手術治療;1例為藥物治療后血β-HCG>3000 IU/L， 而且出現包塊長大， 突向膀胱， 改行經腹剖宮產術后瘢痕妊娠組織清除術加剖宮產憩室修補術。④ 1例患者突然出現下腹部劇烈疼痛， 陰道流血， 下腹部壓痛， 后穹窿穿刺抽出不凝血， 考慮子宮破裂， 急行剖腹探查， 子宮峽部破裂， 病灶侵蝕大， 失血多， 行子宮次全切除術。

3 討論

剖宮產術后瘢痕妊娠是剖宮產后一種遠期并發癥， 是較少見的異位妊娠。剖宮產術后瘢痕妊娠的原因可能與剖宮產后子宮切口愈合不好、炎癥、子宮內膜缺損或是肌層不連貫有關系， 其在臨床發病率低[4]。但隨著剖宮產率的不斷上升及二胎政策的執行， 臨床發病率有逐漸上升趨勢。所以對于剖宮產術后瘢痕妊娠應早診斷、早治療， 防止子宮破裂、切除子宮影響生育、甚至大出血危及生命， 對于剖宮產術后瘢痕妊娠主要診斷手段為經陰道超聲檢查， 可早期發現病例， 準確率可達85%左右， MRI檢查因費用較高， 可用于妊娠中期子宮瘢痕妊娠的患者及陰式超聲檢查顯示不清、懷疑剖宮產術后瘢痕妊娠的患者， 影像學檢查手段需結合血β-HCG檢查， 以進一步明確診斷[5， 6]。

剖宮產術后瘢痕妊娠的治療目前尚無統一標準， 其治療的原則主要為殺死胚胎， 清除妊娠物， 減少出血， 保留其生育能力。目前治療方法有藥物治療、子宮動脈栓塞聯合治療及手術治療。治療時應根據患者的病史、體征、血β-HCG值、影像學檢查結果等選擇適宜的治療方法。本院對5例患者應用藥物治療， 6例患者應用藥物治療加子宮動脈栓塞加清宮術， 9例行開腹剖宮產瘢痕組織清除術加瘢痕憩室修補術， 患者均恢復良好， 治療效果滿意， 1例患者因急性大出血、子宮破裂、病灶侵蝕大急行子宮次全切除術， 以保全患者生命安全。

本文有8例患者誤診為宮內孕行人工流產術， 導致術后陰道流血， 轉本院治療， 總結誤診原因為對有剖宮產患者未能及時行陰道超聲檢查;基層醫院對子宮瘢痕妊娠認識不足， 或者超聲檢查不細致， 未仔細辨別妊娠囊與子宮瘢痕的位置， 導致誤診或漏診。因此， 對于停經要求終止妊娠的患者， 應詳細詢問有無剖宮產史， 詳細進行陰道超聲檢查， 流產過程中如出血量大， 應暫停操作， 防止盲目操作導致嚴重后果。

綜上所述， 對于有剖宮產史的孕婦應及早進行陰道超聲檢查， 以早期診斷， 防止漏診、誤診， 對于確診子宮瘢痕妊娠的患者， 應根據患者的具體情況， 醫院的設備及醫療水平采取有效的治療措施， 盡力保留患者生育能力。同時應降低剖宮產率， 加強縫合技術， 重在預防工作。

參考文獻

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[收稿日期：2019-03-25]