腰麻聯合硬膜外麻醉與氣管插管全身麻醉在輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石術中的應用效果

王艷艷

[摘要]目的 探討腰麻聯合硬膜外麻醉與氣管插管全身麻醉在輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石術中的應用效果。方法 選取2017年1月～2018年12月我院收治的60例輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組（30例）與研究組（30例）。對照組實施腰麻聯合腰麻硬膜外麻醉（CSEA），研究組實施氣管插管全身麻醉（GA）。比較兩組的術后血流動力學，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），不同時間段視覺模擬評分量表（VAS）評分;比較兩組的體動、進鏡困難及術中不適發生情況。結果 研究組的體動、進鏡困難、術中不適發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組的HR、DBP均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組的SBP低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的術前評分、術中1 h、術畢VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 GA用于輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石術的安全性和有效性更優于CSEA，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]腰麻聯合腰麻硬膜外麻醉;氣管插管全身麻醉;輸尿管軟鏡腎結石;鈥激光碎石術;安全性;有效性

[中圖分類號] R617? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0097-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of spinal anesthesia combined with epidural anesthesia and tracheal intubation for general anesthesia in holmium laser lithotripsy of ureter soft mirror renal calculi. Methods Sixty patients with renal calculus undergone holmium laser lithotripsy under ureteroscope were enrolled in our hospital from January 2017 to December 2018 as subjects. They were divided into the control group （n=30） and the study group （n=30） according to the random number table method. In the control group， combined spinalepidural anesthesia （CSEA） was used， while in the study group， tracheal intubation for general anesthesia （GA） was performed. The hemodynamics of the two groups were compared， including heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， visual analogue scale （VAS） score in different time periods， the occurrence of body movement， difficulty in endoscopy and intraoperative discomfort. Results The incidence of motor movement， difficult endoscopic access and intraoperative discomfort in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The HR and DBP of the study group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The SBP of the study group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in preoperative VAS score， intraoperative 1 h VAS score and postoperative VAS score between the two groups （P>0.05）. Conclusion GA is better than CSEA in safety and efficacy of holmium laser lithotripsy for ureteral calculi under soft ureteroscope， and is worthy of clinical application.

[Key words] Spinal anesthesia combined with epidural anesthesia; Tracheal intubation for general anesthesia; Renal calculus underureteroscope; Holmium laser lithotripsy; Safety; Effectiveness

輸尿管結石屬于臨床上比較常見的泌尿系結石疾病，且該類型疾病患者多合并不同程度的腎積水等并發癥，對其身體健康、心理健康、生活質量等均造成極大損害。而臨床上治療腎積水伴輸尿管結石的常用手段是手術治療[1]。輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石術為臨床常用手術方式，以治療較深解剖位置的輸尿管結石、腎結石，該術式可以取得良好的效果。輸尿管鏡下鈥激光碎石術具有疼痛感輕、損傷性低、手術時間短、起效快速等優點，而且因其手術后復發率低、無相關后遺癥，越來越受到患者的廣泛接受[2]。由于支配腎臟的神經處于較高位置，而且與輸尿管行程存有一定關系，術中容易出現輸尿管痙攣蠕動現象或者進鏡困難現象，此現象均與麻醉術式的選擇存有密切關系[3]。相關臨床研究表明，麻醉方式不同，對患者的術后康復、麻醉滿意度等均有一定影響[4]。本研究旨在探討腰麻聯合腰麻硬膜外麻醉（CSEA）與氣管插管全身麻醉（GA）在輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石術中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院收治的60例輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組（30例）與研究組（30例）。研究組中，男18例，女12例;年齡20～69歲，平均（43.50±6.50）歲;體重44～74 kg，平均（58.50±11.20）kg。對照組中，男19例，女11例;年齡20～69歲，平均（43.35±6.70）歲;體重44～74 kg，平均（58.75±10.85）kg。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。納入標準：①符合手術指征患者;②具有齊全臨床資料患者;③配合手術患者。排除標準：存在凝血功能、心腦血管、慢性肺功能疾病者。

1.2方法

兩組患者在術前30 min均接受5 mg咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司;國藥準字H20041869）肌注;入室后，給予常規開放上肢靜脈通道，給予常規補液治療[5]。

對照組實施CSEA，具體為：患者調整體位為側臥位，硬膜外穿刺點選擇T12～L1間隙，予以硬膜外穿刺;穿刺成功后，置入3～4 cm硬膜外導管于向頭端，以作備用;選擇L3～L4間隙實施腰麻穿刺，并結合其身體情況等，予以1.5～2.5 ml 0.75%羅哌卡因（生產廠家：瑞典Astra Zeneca公司;生產批號：20110415）注入蛛網膜下行腰麻，觀察5 min，然后結合麻醉平面硬膜外腔適當給藥，以使麻醉平面達T6[6]。

研究組實施GA，具體為：研究組患者接受3～4 μg/ml瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司;國藥準字H20030197）+2～3 μg/ml丙泊酚（西安力邦制藥有限公司;國藥準字H19990281）+0.15 mg/（kg·min）順阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業有限公司;國藥準字H20060926]作誘導，采用靜脈靶控輸注（TCI）進行泵注，待供氧充分后，將氣管導管置入，適度給予氣囊充氣，控制呼吸;待導管位置確定無誤后，使用膠布固定導管。手術中給予TCI泵入丙泊酚，TCI血漿靶控輸注濃度控制為2～4 μg/ml、控制順阿曲庫銨0.12 μg/（kg·min），并給予2～4 μg/ml瑞芬太尼持續靜脈泵注，以維持鎮痛，通過持續微泵注射以有效維持麻醉[7]。

手術過程中結合兩組患者的血壓指標情況，合理使用升壓藥物，若患者血壓降低至術前基礎值30.00%，則應給予多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司;國藥準字H44022388）2 mg/次，仔細觀察5 min，并結合患者的血壓變化給予適當追加劑量，并加快輸液[8]速度。

1.3觀察指標及評價標準

觀察比較兩組患者的術后血流動力學指標;比較兩組患者不同時間段視覺模擬量表（VAS）評分;比較兩組患者的體動、進鏡困難及術中不適發生情況。①術后血流動力學包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。②VAS評分法：在紙上面劃一條橫線（長10 cm），橫線一端為0分，另一端為10分;0分表示無痛，10分表示劇痛。得分越高，表示疼痛越嚴重;得分越低，表示疼痛越輕[9]。③進鏡困難發生情況，即輸尿管軟鏡未能順利到達機體的腎盂腎盞。④術中不適發生情況，即患者發生體動或者不適，需予以暫停手術操作[10]。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后血流動力學指標的比較

研究組的HR、DBP高于對照組，研究組的SBP低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間段VAS評分的比較

兩組術中1 h、術畢的VAS評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術前、術中1 h、術畢的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組體動、進鏡困難及術中不適發生情況的比較

研究組的體動發生率、進鏡困難發生率、術中不適發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腎結石為臨床常見的一種泌尿系結石疾病，以采取手術治療作為常用治療手段。臨床應用腎結石鈥激光碎石術作為有效的治療方式，而且具有手術操作方便簡單、手術出血量少、手術后機體恢復迅速，以及結石排凈率高等優勢。在實施腎結石鈥激光碎石術的過程中，由于機體腎臟移動，輸尿管軟鏡操作容易受到一定程度的影響。而且，不同的麻醉方式，也對腎臟移動造成影響[10-11]。輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石術治療腎結石的效果與患者手術過程中呼吸控制、泌尿解剖特點以及手術技巧等均存有密切相關性[12-13]。

以往臨床選擇CSEA作為腎結石鈥激光碎石術的常用手術麻醉方式，手術過程中容易進境困難，因而無法有效開展手術操作[14]，但該麻醉方式患者多處于清醒狀態，若改變患者體位，則容易導致患者產生不適感，甚至未能有效堅持，因而需輔助額外的麻醉鎮靜藥物，個別患者甚至因此需暫停手術，明顯增加了手術難度，延長了手術治療時間，不利于術后康復[15-16]。GA可以通過人工控制呼吸，取得更好的腎臟移動可控性，且手術過程中可以結合手術需求，適當調節潮氣量，從而有效控制呼吸動度，以有效降低結石在腎內移動目的[16-17]。

本研究結果提示，研究組的HR、DBP均高于對照組，SBP低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組的體動、進鏡困難、術中不適均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;而兩組的術前、術中1 h、術畢VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），與彭漢新等[18]的研究結果“麻醉后及術中，CSEA 組有明顯血壓下降和心率增加（P<0.05），需要加快補液及使用升壓藥;GA組無明顯變化，患者無明顯體動，呼吸控制良好，易于碎石手術操作，患者無不適反應率低于CSEA組（P<0.05）”均相符。

綜上所述，落實開展GA，臨床結合輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石術，麻醉安全性高，有重要的臨床應用價值。

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（收稿日期：2019-05-24? 本文編輯：焦曌元）