收縮性心力衰竭患者降鈣素原、氨基末端腦鈉肽前體水平及超聲心動圖變化分析

李崇耀，張曼，趙鴻斌，袁建才，桑建衛，何志紅

心力衰竭是各種心臟疾患的中晚期狀態，是由不同類型心臟疾病導致的心臟結構和功能異常，進而引起患者心肌收縮力和心排血量下降。慢性心力衰竭的發病機制十分復雜，涉及神經體液因子的改變、心肌損害和心室重構等[1]。臨床上心力衰竭多起病急，病情重，病情進展快。如何早期判斷病情發展預后，識別病情發展的不同階段，早期給予不同的識別與處理，有助于改善心力衰竭患者預后。研究表明[2]，血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)含量和血清降鈣素原(PCT)與心力衰竭患者的預后有緊密聯系，可作為獨立因素對心力衰竭患者預后做出判斷[3]。本研究探討了血清NT-proBNP和PCT對心力衰竭患者預后的診斷價值及各指標間的相關性，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月—2017年5月石家莊市第一醫院心內科收治的慢性心力衰竭患者160例。均符合中華醫學會心血管病分會制定的心力衰竭診斷標準[4]，納入標準：(1)性別不限，年齡30～65歲；(2)患者具有顯著的臨床癥狀，心力衰竭病程>6個月，(3)符合紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。(4)臨床資料完整，能自主配合完成各項檢查。排除標準:(1)患者合并患有嚴重的腦、肝、腎系統疾病；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)無完整的臨床資料，影響安全療效的評定；(4)患者精神行為異常，不能較好地理解并配合進行相關治療研究；(5)對治療藥物過敏者。病例脫落標準：(1)治療過程中突發其他急性并發癥并影響結局指標評定；(2)因藥物嚴重不良反應導致治療被迫中斷；(3)主動中斷治療或拒絕進行相關指標檢查，導致數據資料獲取欠完整者。160例患者中，男86例，女74例，年齡30～64(50.4±3.8)；病程8～10(7.2±2.1)個月；心功能分級Ⅱ級60例，Ⅲ級52例，Ⅳ級48例。采用隨機數字表法分為2組，觀察組80例，男40例，女40例，年齡32～60(52.1±3.0)；病程8～10(8.0±2.2)個月；心功能分級Ⅱ級30例，Ⅲ級30例，Ⅳ級20例。對照組80例男46例，女34例，年齡30～64(51.8±2.8)；病程8～9(7.9±2.2)個月；心功能分級Ⅱ級30例，Ⅲ級22例，Ⅳ級28例。2組患者性別、年齡、病程、心功能分級等臨床資料經統計學處理差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過后進行，全部受試者或其家屬對本次研究方案、治療過程等充分知曉并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 2組患者均給予常規強心、利尿等抗心力衰竭治療，包括洋地黃類藥物、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，呼吸困難者經面罩或鼻導管吸氧，積極控制和消除各種誘因和并發癥。觀察組在此基礎上加用芪藶強心膠囊4粒(1.2 g)口服，3 次/ d。對照組給予形狀、大小、外觀與芪藶強心膠囊一致的安慰劑口服。2組患者均治療3周后進行療效評價。

1.3 檢測指標與方法

1.3.1 血清學檢測：全部患者治療前及治療3周后采取空腹靜脈血5 ml,3 000 r/min離心取上清液，-80℃冰箱保存待測，采用免疫化學發光法檢測血清N末端鈉尿肽前體、血清降鈣素原、C反應蛋白(CRP)水平。檢測試劑盒購自通蔚試劑(上海)有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.2 超聲影像學檢查：全部患者均應用彩色多普勒超聲診斷儀(美國 GE公司生產)進行超聲心動圖檢測，包括左房內徑(LAD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPWT)等指標。

1.3.3 預后觀察：全部患者隨訪3個月，記錄患者預后，并通過分析不同預后患相關指標的差異來評價其預測心力衰竭患者預后的價值。

2 結 果

2.1 2組患者治療后心功能變化比較 治療3周后，2組患者心功能均明顯改善，觀察組改善較對照組更為明顯，差異有統計學意義(χ2=6.335,P=0.035),見表1。

表1 2組心力衰竭患者治療后心功能比較 [例(%)]

2.2 2組患者血清學指標變化比較 治療3周后，2組患者血清學指標包括PCT、NT-proBNP、CRP水平均顯著下降，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且與對照組比較，觀察組3項指標下降更為顯著(P<0.05),見表2。

2.3 2組患者治療前后超聲心動圖檢查結果比較 與治療前比較，治療3周后對照組患者心功能均顯著改善，超聲檢測指標中， LAD、LVEDD、LVEF均顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05),而IVS、LVPWT無顯著變化(P>0.05);而觀察組上述各項指標均顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.05),且治療后各項指標比較，觀察組改善均優于對照組(P<0.05),見表3。

2.4 不良反應比較 治療過程中，對照組無不良反應發生，觀察組發生頭昏、頭脹3例，頭痛2例，面紅1例，未予特殊治療，均自行緩解。2組均未發生嚴重不良反應，無因不良反應退出病例。

3 討 論

心力衰竭(chronic heart failue,CHF)是因各種心臟結構或功能性疾病導致的心室充盈及射血分數下降的一組臨床綜合征。在各種病理生理因素影響下，心功能逐漸惡化發展。臨床可表現為呼吸困難、胸悶、乏力、體力活動受限和水腫等[5]。現代醫學證明心力衰竭的發生發展是一個復雜的病理生理過程，神經內分泌過度激活和血管內皮細胞功能損傷可以加重心臟功能抑制，導致心臟功能惡化。隨著研究的不斷深入，發現PKC信號通路的過度激活影響心肌重構而加重心力衰竭。臨床上該病的治療主要緩解臨床癥狀，改善其長期預后和降低病死率[6-7]。

近年來，醫學界開始重視應用中醫理論來探討心力衰竭的病理機制，認為慢性心力衰竭發生多因素體陽虛，年老體弱、久病正虛導致心氣虧虛。心氣虧虛是本病的始動因素，患者表現為勞動耐力下降，氣短乏力，動則尤甚等氣虛表現。日久復傷心陽，心中陽氣虧虛，無力運血，則形成血淤[8-9]。陽虛而不能化水濕，則導致痰飲形成。這一階段相當于慢性心力衰竭的失代償期。淤血痰飲難以速除，則陽氣愈虛形成惡性循環。這一過程與現代醫學對于慢性心力衰竭病理生理機制認識原理類似。中醫絡病學理論認為心腎陽虛是慢性心力衰竭發生的根本病機，淤血水飲阻滯脈絡是其發展加重的結果。本病為五臟精氣衰微，屬于多臟同病，整體衰竭，以心為主。心絡氣虛、絡氣不佳是本病的基本病機，淤血、痰飲、水濕是重要的病理因素，故治療時需以益氣活血、化痰通絡、溫陽利水為基本治療原則[10-12]。

已有研究認為單味中藥及其提取物如黃芪提取液、人參皂甙、姜黃素等以及一些中藥復方如益氣活血方、葶藶生脈方，參元丹等對PKC信號通路具有較好抑制作用，使胞液與胞膜PKC活性比顯著提高，抑制PKC基因過度表達，預防心室重構。

表2 2組心力衰竭患者治療前后血清生化指標比較

表3 2組心力衰竭患者治療前后超聲心動圖指標比較

芪藶強心膠囊是由黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮等組成，其中黃芪益氣利水，附子溫陽化氣，丹參活血化血，葶藶子泄肺利水，針對氣陽虛乏、絡脈淤阻，水濕停聚等基本病變共用為臣藥，紅花活血化瘀、澤瀉利水消腫、香加皮強心利尿，玉竹養心陰以防利水傷正，陳皮暢氣機以防壅滯，皆用為佐藥，桂枝辛溫通絡，溫陽化氣，兼引諸藥入絡，用為使藥。諸藥合用，達益氣溫陽，活血通絡，祛瘀利水之功效。發揮心氣充、陽氣復、脈絡通、水腫消之作用，緩解患者心慌氣短、不能平臥、尿少水腫等癥狀[13-14]。有研究顯示，芪藶強心膠囊可有效改善舒張性心力衰竭患者的臨床癥狀，降低血漿NT-proBNP的水平，提高患者生活質量，改善長期預后，臨床療效顯著[15]。另有資料表明芪藶強心膠囊可改善慢性充血性心力衰竭的抗利尿激素水平。有研究者觀察芪藶強心膠囊可通過抑制MMPs活性、調節MMP/11MP平衡來改善心力衰竭大鼠的心功能，抑制心室重構，延緩心力衰竭的發生[16]。另有實驗研究發現，在進行慢性心力衰竭大鼠中應用芪藶強心膠囊，能明顯改善慢性心力衰竭大鼠的心功能，且下調Caspase-3蛋白水平表達，有效抑制心力衰竭后心肌細胞凋亡，推測芪藶強心膠囊發揮改善心功能的作用可能是通過抑制心肌重構及心肌細胞凋亡[12，17-18]。

本研究結果表明，應用芪藶強心膠囊治療后，患者臨床療效較常規治療顯著升高，心功能改善更顯著。血清學生物指標檢測對于判斷心力衰竭病情、預后估測有重要應用價值。其檢測方便，可重復性高，臨床上應用廣泛。血清降鈣素原既往主要用于細菌感染性疾病診斷，近年研究發現其在心力衰竭患者中也有高表達，檢測其水平有助于對患者病情進行分析，同時也可作為治療療效判斷的標志物，具有較高的敏感度和靈敏度。血漿鈉尿肽與心功能分級具有相關性。二者對于心力衰竭病情判斷的意義尚缺乏深入分析。本研究中，觀察組治療后PCT、NT-proBNP水平均顯著下降，差異有統計學意義，且明顯優于對照組(P<0.01)。表明芪藶強心膠囊治療可能通過改善心力衰竭患者PCT、NT-proBNP發揮其抗心力衰竭作用。

本研究結果還表明，治療3周后觀察組超聲檢測指標中，LAD、LVEDD、LVEF均顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05),且治療后各項指標比較均優于對照組。表明經芪藶強心膠囊治療后，心臟結構得到有效重構，極大地改善了心輸出量，有效緩解患者各種心力衰竭癥狀，提高患者生活質量，改善患者預后[13]。且治療過程中并未出現嚴重不良反應，安全性較好，尤其適用于老年心力衰竭患者。

綜上，芪藶強心膠囊聯合治療慢性心力衰竭效果確切，可有效改善心功能，降低血清炎性因子及PCT、NT-proBNP水平，超聲心動圖功能各項指標亦顯著改善，心臟結構有效改善，且安全性較好，值得臨床進推廣應用。但本研究觀察周期較短，且未能按心力衰竭程度進一步分層進行分析，有待更大樣本的隨機對照試驗來進行驗證。