應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛麻醉系統(tǒng)患者的臨床護(hù)理

李文萍

（河北省張家口市蔚縣人民醫(yī)院，河北 張家口 075700）

術(shù)后疼痛既影響患者情緒，也影響術(shù)后康復(fù)。一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是治療術(shù)后疼痛的新方法，即術(shù)者在關(guān)閉皮下組織前將鎮(zhèn)痛藥注入一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的泵體內(nèi)，通過(guò)在切口部位持續(xù)滲透麻醉藥（其主要成分為鹽酸羅哌卡因），產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。此方法較全身麻醉具有針對(duì)性強(qiáng)、對(duì)機(jī)體影響小、不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。但該鎮(zhèn)痛系統(tǒng)在使用過(guò)程中可能出現(xiàn)某些異常情況，如血塊阻塞部分微孔、導(dǎo)管脫出或扭曲等，會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果。因此，要求護(hù)理人員熟練掌握鎮(zhèn)痛裝置的性能、注意事項(xiàng)、使用過(guò)程中的常見問(wèn)題及應(yīng)對(duì)技巧。現(xiàn)結(jié)合本院普外科應(yīng)用該鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的 189 例臨床資料，闡述相關(guān)的護(hù)理措施。

一、護(hù)理措施

（一）心理干預(yù)大多數(shù)患者由于害怕術(shù)后疼痛易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護(hù)理人員要對(duì)患者做好解釋及心理護(hù)理非常重要。要向患者介紹鎮(zhèn)痛裝置的原理、優(yōu)勢(shì)、使用方法及注意事項(xiàng)等；評(píng)估患者的心理狀況，進(jìn)行個(gè)體化的心理支持和疏導(dǎo)。術(shù)前進(jìn)行有效的科普宣教，安定患者情緒，減少心率加快、血壓升高等危險(xiǎn)因素，能更好地引導(dǎo)患者積極配合治療與護(hù)理工作。

（二）提供舒適護(hù)理首先，手術(shù)切口皮下埋置的鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管，以5ml/h 速度泵注 0.2% 鹽酸羅哌卡因，總量 200ml。

護(hù)士除了在生活護(hù)理時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔外，還應(yīng)及時(shí)將鎮(zhèn)痛裝置放于患者身體兩側(cè)安全平坦的地方，而不應(yīng)直接固定在切口上或切口周圍，避免鎮(zhèn)痛裝置壓迫傷口給患者帶來(lái)再次創(chuàng)傷和痛苦。其次，要營(yíng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持病房干凈整潔，及時(shí)通風(fēng)，確保良好的采光。第三，患者全麻清醒 6h 后取斜坡位，并制定出針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)方案，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，強(qiáng)化機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力。

（三）鎮(zhèn)痛效果觀察此裝置導(dǎo)管安放于皮下深層，藥液經(jīng)導(dǎo)管微孔滲出，還可能會(huì)有血塊阻塞部分微孔，影響藥液滲出致患者鎮(zhèn)痛效果不全。所以，加藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書操作，應(yīng)用后密切觀察鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)需多次仔細(xì)觀察輸注泵彈性藥囊回縮情況，詢問(wèn)患者的感受。如患者感覺(jué)疼痛難忍、視覺(jué)模擬評(píng)分（V A S）≥ 5 分，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，可給予哌替啶 5 0 m g 肌內(nèi)注射。

（四）一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的維護(hù)一次性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)放置時(shí)間為2～3 天。鎮(zhèn)痛裝置包括輸注泵、滲透導(dǎo)管和滲透導(dǎo)管導(dǎo)引鞘。將導(dǎo)管經(jīng)滲透導(dǎo)管引導(dǎo)鞘置于切口皮下組織或肌層中，滲液導(dǎo)管與輸注泵體連接。須盡量避免泵體及導(dǎo)管受外力引起破損或脫出，從而污染藥液影響切口愈合。患者返回病房后，要認(rèn)真檢查導(dǎo)管固定情況，妥善放置鎮(zhèn)痛泵，保持導(dǎo)管暢通。第一次翻身時(shí)，向患者及家屬做好示范，以防發(fā)生導(dǎo)管脫出或扭曲，并告知其不要隨意拉扯導(dǎo)管，以免影響鎮(zhèn)痛效果。藥液注射完畢后應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，由其將滲透導(dǎo)管慢慢拔出，正常情況下導(dǎo)管很容易移除。如果導(dǎo)管很難移除，要考慮到術(shù)者誤將導(dǎo)管縫住的情況，應(yīng)及時(shí)處理。

（五）不良反應(yīng)的護(hù)理一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)使用的藥物是鹽酸羅哌卡因注射液，是一種長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，其通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，阻滯神經(jīng)纖維沖動(dòng)的傳導(dǎo)，具有毒性小、安全性高的特點(diǎn)。但在神經(jīng)阻滯中可能會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。

此外，如果羅哌卡因被誤注入血管會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)（驚厥、意識(shí)障礙）和 / 或心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)（心律失常、血壓下降），可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。因此，患者返回病房后，護(hù)士應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征 1 次，并做好記錄。待生命體征平穩(wěn)后，改為 6～8h 1 次，直到輸注泵輸注完畢。發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)，讓患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，防止嘔吐物吸入氣管，避免不良刺激，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐治療。

（六）切口護(hù)理為防止導(dǎo)管滑脫，術(shù)中放置鎮(zhèn)痛系統(tǒng)時(shí)采用類似固定引流管的方法，將附近皮膚縫合一針，然后將導(dǎo)管打結(jié)固定。如滲透導(dǎo)管放置不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)切口滲液現(xiàn)象，護(hù)理人員要注意觀察。一旦出現(xiàn)滲液應(yīng)及時(shí)更換紗布，保持切口周圍干燥，一般不會(huì)造成切口感染而影響傷口愈合。

二、臨床資料

（一）一般資料2012 年 1 月至 2013 年 1 月術(shù)后使用一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)鎮(zhèn)痛患者 189 例。男 102 例，女 87例；年齡 32～74 歲。胰十二指腸切除術(shù) 47 例，肝癌根治術(shù) 89 例，胃癌根治術(shù) 53 例。本組患者術(shù)前 VAS 評(píng)分均為 0 分，且排除有慢性疼痛病史、酗酒史、神經(jīng) - 肌肉疾病等影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的患者。

（二）鎮(zhèn)痛效果評(píng)定指標(biāo)對(duì)本組患者靜息狀態(tài)下 5 個(gè)時(shí)點(diǎn)，即在術(shù)后 4、8、12、24、36h 采用 VAS 評(píng)分進(jìn)行疼痛程度分級(jí)，0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇痛。1～3 分：輕微疼痛，可以忍受；4～6 分：中度疼痛，不易忍受，影響休息；7～10 分：疼痛劇烈、難以忍受，影響飲食與睡眠。

（三）鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況本組患者均于術(shù)后立刻打開止流夾，鎮(zhèn)痛時(shí)間為 2～3d。鎮(zhèn)痛效果良好（評(píng)定＜ 3 分）的患者 177例（93.7%）。發(fā)生惡心、腹脹 9 例（4.8%），嘔吐 6 例（3.2%），2例（1.1%）肝癌患者出現(xiàn)切口輕度滲液，原因可能為低蛋白血癥所致。經(jīng)對(duì)癥治療后全部病例切口均甲級(jí)愈合。