我國醫療保險現狀及存在問題探究

韓磊

（淄博市醫療保險事業處，山東 淄博 255000）

我國經濟快速發展，人們對身體健康的關注程度也不斷提高。作為社會保障系統重要組成部分的醫療保險，顯得尤其重要。基本醫療保險制度，本質上是一項惠民措施，解決老百姓看病貴、防止因病致貧返貧的問題，但隨著參保人群的不斷擴大,在運行過程中逐漸暴露出一些問題，亟須規范和解決。

一、醫療保險的現狀

（一）制度建立情況。我國1998年發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，全面進行城鎮職工醫保改革。全國各省市加緊城鎮職工基本醫療保險體系的建設，取得了重大進展。但由于我國是農業大國,絕大多數人群尤其是廣大農民沒有醫療保障。進而在2003年1月，國務院辦公廳以國辦發〔2003〕3號轉發《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的通知，新農合逐步在全國各地農村展開；2007年7月，國務院印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號)，以解決城鎮非從業居民的醫療保險參保問題。至此,基本醫療保險制度在我國實現了全覆蓋。

（二）參保擴面情況。制度上的完善促進了參保人數的大幅增長，國家相關部門發布的《2018年醫療保障事業發展統計快報》顯示，截至去年底,全國基本醫療保險參保人數為134452萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上。其中，參加職工基本醫療保險31673萬人，比上年同期增加1351萬人，增長4.5%；參加城鄉居民基本醫療保險89741萬人，比上年同期增加2382萬人，增長2.7%；新型農村合作醫療參保13038萬人。

（三）基金運行情況。2018年度，我國基本醫療保險基金總收入21090.11億元，總支出17607.65億元。其中，全年職工基本醫療保險基金收入13259.28億元，增長8.7%，基金支出10504.92億元，增長11.5%；全年城鄉居民基本醫療保險基金收入6973.94億元,增長27.1%，支出6284.51億元,增長28.9%；全年新型農村合作醫療保險基金收入856.89億元，支出818.22億元。從當年的收支情況看,支出的增長率高于收入的增長,不利于醫療保險基金的積累。

（四）制度不斷完善。我國的基本醫療保險制度已實現全覆蓋,各地都在不同程度的探索基本醫療保險的補充制度,醫療保險從單純的保障住院延伸到慢性病、門診;從基本的醫療保障到大額、大病的救助；并完善針對特殊人群的保障機制，提高特殊人群的保障水平。同時，積極推進醫療付費方式改革，完善醫保支付制度，推行按病種付費、按人頭付費、總額控制等支付方式改革，建立對統籌區域內醫療費用增長的制約機制。

二、存在的主要問題

（一）參保人員老齡化。我國面臨的人口老齡化問題非常嚴重，是世界上老年人最多的國家。截至2018年底，我國60歲及以上人口已達2.5億，占總人口比重達17.9%，并且增速持續加快。按當前態勢，預計到2025年，我國老年人口接近3億，2037年超過4億，2050年以后，老年人口占全國總人口30%以上，平均三人中就有一位是老年人。我國老年人口比例的嚴重超標，造成醫保基金支出增長率較高，形成較大的支付壓力，致使醫保基金運行風險凸現。

（二）醫保基金正常消耗劇增。醫保基金消耗劇增不能回避的重要原因是社會物價水平特別是醫療服務價格水平的短時期快速增長，大多數地市近幾年來都提高了醫療服務價格水平。

前文中敘述的人口老齡化是醫保基金消耗的重要原因之一。退休人員不繳費，致使在職職工的供養負擔逐漸加重，以山東省為例，2012年底在職職工的供養比是3.74，而到2018年底，這一數值已降至3.05，繳費群體相對縮減。人口老齡化，除了導致醫保基金籌集難度加大，也會影響整個參保人群的疾病發生率、疾病結構。據衛生部門有關統計顯示，60歲以上人群慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍，老年人消耗的衛生資源是全部人口平均消耗衛生資源的1.9倍。同時老年人群發病譜以心腦血管病、糖尿病等重大慢性疾病為主，而青壯年人群等非老年人群以流行性疾病為主，同樣住院床日所消耗的醫保基金也有很大差異。

醫保待遇水平逐年提高也是醫保基金消耗加劇的原因之一。近年來，社會保障部門努力提高醫療保險保障水平和管理服務質量，在不提高征繳比例的情況下，各類人群醫保統籌支付限額和報銷比例持續提高。同時，提高特殊人群醫保待遇水平的門診大病政策的實施以及門診大病人群的快速擴員都導致醫保統籌基金支出有一定程度增長。

（三）醫保基金流失風險加劇

近年來，隨著醫療保險的惠及面不斷增大，參保人群已實現全覆蓋，保障范圍也更加全面，定點醫療機構范圍從公立大型醫療機構不斷擴大至各級各類各專業醫療機構。隨之而來的就是管理難度的增大，一些定點醫療機構，受經濟利益驅使，偏離了為病人服務的宗旨，打起了歪主意。比如有些定點藥店，醫保資金被用來購買床單被罩等生活用品；部分醫療機構存在冒名開方、串換收費項目、誘導患者冒用他人社保卡結算等違規醫療行為；更有甚者通過虛假住院、小病大治、違規收費、虛開發票、降低入院門檻等方式來騙取套取醫保基金。醫保違規行為的不斷出現，也客觀反映出醫保基金流失風險的加大。

綜上,在當前形勢下,醫療保險的參保人數多,經辦力量相對不足,工作人員沒有隨參保人數的增長而增加,導致經辦壓力加大;同時參保人對醫保的服務要求不斷提高,定點醫療機構的管理難度不斷加大。鑒于此,要在現有條件下充分利用先進的管理手段、探索有效的工作方法,不斷推進醫療保險事業再上新臺階。