4種常見消化道腫瘤術后感染的危險因素分析

賈啟明，劉暢，周東民，張濤

1鄭州大學附屬腫瘤醫院ICU，鄭州 450000

2鄭州市中心醫院心血管內科，鄭州 450000

多年來，消化道腫瘤一直在世界范圍內呈高發態勢，十大高發病率腫瘤中有5種來自消化道[1]。中國每年消化道腫瘤新發病例約150萬例，死亡病例約100萬例[2]。目前消化道腫瘤的主要治療方法仍是手術治療。有研究指出，腫瘤患者術后感染可導致二次住院治療甚至二次手術，嚴重的感染甚至會直接導致患者死亡[3-4]。Jenks等[5]研究指出，腫瘤患者術后感染會增加較多的醫療費用。然而，國內綜合報道和分析消化道腫瘤患者術后感染的文獻較少。本研究分析了4種常見消化道腫瘤（食管癌、胃癌、結腸癌及直腸癌）患者的術后感染情況及其危險因素，以期為消化道腫瘤患者的臨床治療和術后護理提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2018年4月在鄭州大學附屬腫瘤醫院接受手術治療的消化道腫瘤患者。納入標準：經術后病理檢查確診為食管癌、胃癌、結腸癌或直腸癌。排除標準：①入院時已發生未能控制的嚴重感染；②卡氏功能狀態評分＜70分；③合并其他未能控制的嚴重疾病。根據納入和排除標準，本研究共納入512例患者，其中，食管癌患者192例，胃癌患者109例，結腸癌患者116例，直腸癌患者95例；男305例，女207例；年齡為37～79歲，平均年齡為（58.25±12.76）歲。食管癌患者中，Ⅰ期36例，Ⅱ期59例，Ⅲ期62例，Ⅳ期35例；胃癌患者中，Ⅰ期13例，Ⅱ期15例，Ⅲ期39例，Ⅳ期42例；結腸癌患者中，Ⅰ期19例，Ⅱ期41例，Ⅲ期39例，Ⅳ期17例；直腸癌患者中，Ⅰ期23例，Ⅱ期23例，Ⅲ期36例，Ⅳ期13例。

1.2 觀察指標

觀察患者的臨床資料，包括感染部位、性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期、體重指數（body mass index，BMI）、手術方式、手術時間、住院時間、術前血清白蛋白（albumin，ALB）水平、合并糖尿病情況、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級及合并糖尿病患者圍手術期血糖控制情況。

1.3 診斷標準

感染的診斷標準參考《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》[6]。ASA分級標準[7]：Ⅰ級為體格健康，發育、營養良好，各器官功能正常；Ⅱ級為除腫瘤外，有輕度并存病，功能代償健全；Ⅲ級為并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動。卡氏功能狀態評分[8]：無癥狀和體征為100分；能進行正常活動，有輕微癥狀和體征為90分；可勉強進行正常活動，有一些癥狀或體征為80分；生活能自理，但不能維持正常生活和工作為70分；生活可大部分自理，但偶爾需要別人幫助為60分；生活不能完全自理，常需要人照顧和幫助為50分；生活不能自理，需要特別照顧和幫助為40分；生活嚴重不能自理為30分；病重，需要住院和積極的支持治療為20分；病危，臨近死亡為10分。BMI=體重（kg）/身高（m）2。合并糖尿病患者圍手術期空腹血糖水平控制目標為＜10.0 mmol/L，圍手術期每次空腹血糖均＜10.0 mmol/L即為圍手術期血糖控制達標，否則為不達標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型分析腫瘤患者術后感染的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各類型腫瘤患者的感染情況

所有腫瘤患者的術后感染率為13.48%（69/512），其中食管癌、胃癌、結腸癌和直腸癌患者的術后感染率分別為 12.50%（24/192）、11.01%（12/109）、13.79%（16/116）和17.89%（17/95）。手術部位感染率和肺部感染率分別為6.05%（31/512）和4.30%（22/512），均高于其他感染的發生率。（表1）

表1 各類型腫瘤患者的感染情況[n=512，n（%）]

2.2 消化道腫瘤患者術后感染率影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、腫瘤部位、手術方式、住院時間的消化道腫瘤患者的術后感染率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、BMI≥24 kg/m2、手術時間≥3 h、術前血清 ALB＜35 g/L、合并糖尿病、ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級的消化道腫瘤患者的術后感染率均高于TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期、BMI＜24 kg/m2、手術時間＜3 h、術前血清ALB≥35 g/L、未合并糖尿病、ASA分級為Ⅰ級的患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 消化道腫瘤患者術后感染率影響因素的多因素分析

Logistic回歸分析結果顯示，BMI≥24 kg/m2、手術時間≥3 h、術前血清ALB＜35 g/L及合并糖尿病均是消化道腫瘤患者術后感染的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表2 消化道腫瘤患者術后感染率影響因素的單因素分析（n=512）

表3 消化道腫瘤患者術后感染率影響因素的多因素分析（n=512）

2.4 圍手術期空腹血糖控制情況與術后感染的關系

64例消化道腫瘤患者合并糖尿病，均于圍手術期控制空腹血糖。空腹血糖控制不達標患者的術后感染率為33.33%（11/33），明顯高于空腹血糖控制達標患者的9.68%（3/31），差異有統計學意義（χ2=5.234，P＜0.01）。

3 討論

術后感染不僅是腫瘤患者進行后續放化療的嚴重障礙，還是導致住院時間延長和治療費用增加的重要原因[9-10]。因此，預防術后感染一直是外科醫師重點關注的問題之一。消化道腫瘤的發病率較高，但中國關于消化道腫瘤術后感染影響因素的研究較少[11]。

Lee等[12]研究指出，腫瘤患者術后感染主要為手術部位感染，與本研究結果一致。本研究的512例消化道腫瘤患者中，69例發生術后感染，術后感染率為13.48%，其中手術部位感染率和肺部感染率分別為6.05%和4.30%，均高于其他感染的發生率，與既往文獻報道結果基本一致[13-14]。本研究還統計了不同腫瘤不同感染部位的感染率，發現不同消化道腫瘤各部位感染率均以手術部位感染和肺部感染居多。

有研究指出，空氣中平均每小時有5×104個細菌落到手術區域[15]。因此，手術時間越長，手術部位沾染的細菌越多，理論上感染的風險也越大。本研究僅選取了4種最常見、手術時間較接近的腫瘤（食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌）作為研究對象。結果顯示，512例患者中，237例患者的手術時間≥3 h，其感染率為16.88%（40/237），高于手術時間＜3 h患者的10.55%（29/275），差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步的Logistic回歸分析結果顯示，手術時間≥3 h是消化道腫瘤患者術后感染的獨立危險因素（P＜0.05）。筆者認為，手術室環境管理應長期、持續加強，一是要盡量使用縮短手術時間的術式和器械，二是要嚴格限制進入手術室的人員數量，三是要強化感染控制科的職能，加強對手術室醫務人員無菌操作技術的檢查和管理，四是要鼓勵減少手術污染的創新手段和管理方法[16]。

眾所周知，機體健康和免疫力正常是抵御外界感染的關鍵，當皮膚切開后，正常活化的免疫細胞才能有效吞噬致病菌[17]。研究表明，血清ALB是單核細胞進入組織間隙后正常活化的必要條件，營養不良時，血清ALB水平較低，可誘導單核細胞過早凋亡，減少其進入組織間隙的數量，降低巨噬細胞的活力[18]。本研究結果表明，術前血清ALB＜35 g/L是消化道腫瘤患者術后感染的獨立危險因素（P＜0.05）。因此，為降低消化道腫瘤患者的感染風險，糾正患者營養不良，必要時可給予靜脈ALB輸注[19]。

《外科手術部位感染的預防指南（2017）》明確了糖尿病患者圍手術期血糖控制在10.0 mmol/L以下即可降低術后感染的可能[20]。本研究中，64例消化道腫瘤患者合并糖尿病，均于圍手術期控制空腹血糖，其中33例患者的空腹血糖控制不達標，其術后感染率為33.33%（11/33），明顯高于空腹血糖控制達標患者的9.68%（3/31），差異有統計學意義（P＜0.01）。可能是由于高糖環境更有利于細菌生長繁殖，而長期的血糖未控制者，其物質代謝紊亂，蛋白質合成減少，分解增加，導致免疫細胞活力下降，免疫力降低[21]。本研究的Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病是消化道腫瘤患者術后感染的獨立危險因素（P＜0.05）。提示消化道腫瘤患者合并糖尿病時，圍手術期血糖控制在10.0 mmol/L以下仍是十分必要的。

研究表明，肥胖患者的皮下脂肪厚度增加，手術切口部位常發生脂肪液化，形成空腔，造成局部細菌繁殖，延遲傷口愈合[22]。本研究結果顯示，BMI≥24 kg/m2是消化道腫瘤患者術后感染的獨立危險因素（P＜0.05），與上述研究報道一致。本研究的單因素分析結果顯示，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級的消化道腫瘤患者的術后感染率高于TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期、ASA分級為Ⅰ級的患者（P＜0.05），而Logistic回歸分析中未將其納入分析，是由于TNM分期較高及ASA分級較高患者的一般情況較其他患者差，其感染風險本身就較高[23]。

綜上所述，BMI高、手術時間長、合并糖尿病、血清ALB水平低的消化道腫瘤患者術后感染的風險較高，臨床醫師應重點從以上4個方面降低其術后感染率。