手術前后危險分層不一致的子宮內膜癌患者的臨床特征及預后分析

楊海寧，趙軒宇，孔為民，陳素文#

首都醫科大學附屬北京婦產醫院1計劃生育科，2婦瘤科，北京 100006

子宮內膜癌是女性生殖系統最常見的一種惡性腫瘤，其病理學分型較為復雜，且不同病理類型的生物學行為區別較大[1]。相關研究顯示，病理學分型、組織學分級與子宮內膜癌患者的預后密切相關，一些特殊類型的子宮內膜癌，如漿液性癌、透明細胞癌以及低分化/未分化的子宮內膜樣腺癌更具有侵襲性，且患者的預后往往較差[2]。回顧已有病理資料，術前活檢病理標本確定的組織學分級和組織學類型與子宮切除標本的組織學分級不一定相符合。已有研究顯示，15%～20%的術前標本在術后組織學分級會升級[3]。這種病理結果的差異可能導致子宮內膜癌危險分層的改變從而影響子宮內膜癌治療的臨床決策。因此，本文對術前和術后病理學結果不一致的子宮內膜癌患者的病歷資料進行分析，旨在探討存在病理學差異子宮內膜癌患者的臨床特征，以更好地指導子宮內膜癌的臨床治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月至2013年7月于首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科行手術治療的子宮內膜癌患者。納入標準：①經手術治療且術前具有活檢病理結果；②臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：①曾患或合并其他惡性腫瘤；②術前行新輔助化療或激素治療；③術前無子宮內膜活檢標本；④術前活檢病理結果與術后標本病理結果的間隔時間＞6個月。根據納入和排除標準，本研究共納入子宮內膜癌患者353例。

1.2 危險分層

根據組織學分級及病理學類型對子宮內膜癌患者進行危險分層管理。將組織學分級為高分化、中分化的子宮內膜樣腺癌定義為低危子宮內膜癌，將低分化、未分化的子宮內膜樣腺癌以及特殊病理類型子宮內膜癌（透明細胞腺癌、漿液性腺癌及子宮內膜間質肉瘤）定義為高危子宮內膜癌[4]。根據手術前后危險分層及危險分層的變化情況，將納入本研究的患者分為術前低危子宮內膜癌術后低危子宮內膜癌組（簡稱低危-低危組）、術前低危子宮內膜癌術后高危子宮內膜癌組（簡稱低危-高危組）、術前高危子宮內膜癌術后高危子宮內膜癌組（簡稱高危-高危組）、術前高危子宮內膜癌術后低危子宮內膜癌組（簡稱高危-低危組）4組。

1.3 治療方法

根據年齡、一般情況、合并癥、組織學類型、病理學分級、影像學檢查、術中情況制訂手術方案。基礎手術范圍為筋膜外、廣泛或次廣泛全子宮切除+雙附件切除。子宮內膜樣腺癌肌層浸潤＞50%（根據術前影像學或術中剖視子宮）或存在淋巴結轉移危險因素（年齡＞60歲、腫瘤直徑≥2 cm及宮頸受累）時，加行盆腔淋巴結清掃術并術中送冰凍病理，根據冰凍病理是否存在淋巴結轉移決定是否行腹主動脈旁淋巴結清掃術。特殊病理類型或盆腔淋巴結轉移患者行盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結清掃+大網膜切除術。

1.4 隨訪

治療結束后對所有患者進行定期隨訪，術后前2年內每3個月隨訪1次，此后每6個月隨訪1次，術后5年后每年隨訪1次。隨訪終止事件為隨訪滿5年，此期間失訪、死于其他疾病或觀察期間內患者尚生存按截尾數據處理。

1.5 統計學分析

應用GraphPad Prism 6.0統計軟件進行數據分析。計數資料以例數和率（%）表示；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后病理結果

353例子宮內膜癌患者中，手術前后病理組織學分級及病理學分型完全相符的患者有204例（57.79%），不完全相符的患者有149例（42.21%）。（表1）

表1 353例子宮內膜癌患者術前病理結果與術后病理結果的對照

2.2 手術前后不同危險分層子宮內膜癌患者的臨床特征

從危險分層角度進行分析，結果顯示：353例子宮內膜癌患者中，298例（84.42%）患者手術前后的危險分層相一致，其中低危-低危組患者244例，高危-高危組患者54例；55例（15.58%）患者手術前后的危險分層不一致，其中，低危-高危組患者40例，高危-低危組患者15例。（表2）

表2 不同組別子宮內膜癌患者的臨床特征

2.3 生存分析

術前危險分層為低危子宮內膜癌患者的5年生存率明顯高于術前危險分層為高危子宮內膜癌患者，差異有統計學意義（P＜0.01）（圖1）。術后危險分層為低危子宮內膜癌患者的5年生存率明顯高于術后危險分層為高危子宮內膜癌患者，差異有統計學意義（P＜0.01）（圖2）。低危-低危組與低危-高危組子宮內膜癌患者的5年生存率分別為90.15%、53.27%，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。高危-低危組子宮內膜癌患者的5年生存率為78.97%，與低危-低危組患者相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。高危-高危組子宮內膜癌患者的5年生存率為57.91%，與低危-高危組患者相比，差異無統計學意義（P＞0.05）（圖3）。

圖1 術前不同危險分層子宮內膜癌患者的生存曲線

圖2 術后不同危險分層子宮內膜癌患者的生存曲線

圖3 手術前后不同危險分層子宮內膜癌患者的生存曲線

3 討論

手術治療是子宮內膜癌的主要治療手段。子宮內膜癌的腫瘤組織學分級、病理學類型、肌層浸潤深度、腫瘤組織大小、淋巴結轉移等信息指導著手術范圍[5-6]。然而，手術前后病理組織學分級和病理學類型可能存在差異，尤其在子宮內膜癌危險分層由術前低危轉變為術后高危時，患者預后不良及轉移的風險明顯提高[4]。因而本研究擬通過分析行手術治療的子宮內膜癌患者的病歷資料，探討手術前后患者的病理變化及危險分層變化情況，以更好地指導臨床。

3.1 手術前后危險分層變化情況

已有研究顯示，手術前后危險分層一致率為58%～90%[4,7-10]。本研究結果顯示，子宮內膜癌患者手術前后危險分層的一致率為84.42%。Eggink等[10]研究對3684例子宮內膜癌患者手術前后危險分層的變化情況進行分析，結果顯示28.1%的患者術后危險分層為高危子宮內膜癌。本研究結果顯示，術后危險分層為高危子宮內膜癌的患者共94例，占總體比例為26.62%；其中，40例（占術后高危子宮內膜癌患者的比例為42.55%）患者的術前危險分層為低危子宮內膜癌。在術前危險分層為低危子宮內膜癌、術后危險分層為高危子宮內膜癌的40例患者中，45%的患者因術后病理學分型轉變為高危子宮內膜癌，55%的患者因術后組織學分級轉變為高危子宮內膜癌，與上述研究結果大致相符。

3.2 生存分析

術前危險分層指導手術范圍，手術前后危險分層不一致的情況可能導致過度治療或治療不足，從而影響生存質量及生存結局。Di Cello等[7]對109例術后危險分層為高危子宮內膜癌的患者進行研究，結果顯示術前未發現高危子宮內膜癌的患者的預后較差。但更大樣本的回顧性研究結果顯示，術前危險分層為低危而術后危險分層為高危的子宮內膜癌患者與手術前后危險分層均為高危的子宮內膜癌患者的預后情況比較，差異無統計學意義[10]。本研究結果顯示，高危-高危組子宮內膜癌患者的5年生存率與低危-高危組患者相比，差異無統計學意義（P＞0.05），提示術前危險分層大致能反映出患者的生存狀況，但術后危險分層更加準確。

相關研究顯示，術前危險分層為高危而術后危險分層為低危的子宮內膜癌患者的預后差于手術前后危險分層均為低危的子宮內膜癌患者[4,10]。通常情況下，同一子宮內膜癌患者可以存在多種病理學類型，若病理組織中含有5%以上的漿液性腺癌或透明細胞癌成分，則會明顯影響患者預后[11-12]。術前危險分層為高危、術后危險分層為低危的子宮內膜癌患者可能存在一部分術前病理混有少量（＞5%）漿液性腺癌或透明細胞癌組織的情況，因此該類患者的預后情況差于手術前后危險分層均為低危的子宮內膜癌患者。但是，本研究結果顯示，高危-低危組子宮內膜癌患者的5年生存率為78.97%，與低危-低危組患者相比，差異無統計學意義（90.15%vs78.97%，P＞0.05），究其原因可能為本研究入組病例數較少；另外，術前診斷性刮宮病理標本量可能不足以完全反映癌灶的全部特點，通過增加術前活檢標本量或提高術前活檢技術可能提高術前病理診斷的準確性。

近年來，對子宮內膜癌分子分型的研究有望解決手術前后病理結果不一致的問題。通過分析子宮內膜癌標本基因組及免疫組化特點以更準確地評估病情、指導預后成為近年來子宮內膜癌的研究熱點[13-14]。但目前，子宮內膜癌分子分型仍處于研究當中，尚無可應用于臨床的分子標志物。

綜上所述，由于子宮內膜癌本身異質性及術前病理標本局限性等原因，術前病理與術后病理之間常常存在差異，約20%的子宮內膜癌患者手術前后危險分層會發生變化。術前危險分層為低危、術后危險分層為高危的子宮內膜癌患者與術前術后危險分層均為高危的子宮內膜癌患者的預后均較差，因此，為了獲取更完整的預后信息，子宮內膜癌的分期手術是必要的。