腹膜透析患者營養(yǎng)狀況及健康指導(dǎo)護(hù)理進(jìn)展

吳鶴瑾 金璐琛 郁秋華

摘 要 近年我國成人慢性腎臟病的患病率正逐漸增加，在眾多療法中，腹膜透析的全性、血流動力學(xué)優(yōu)勢正逐步凸顯，為大量終末期腎病患者提供了更多的治療機(jī)會。腹膜透析患者每天只需更換透析液2～4次，不必去醫(yī)院，完全脫離血液透析機(jī)，易被患者接受，且醫(yī)療費(fèi)用也大大降低。但長期腹膜透析患者不可避免的會出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)，全文對腹膜透析患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀展開分析，并對腹膜透析患者近年來健康指導(dǎo)護(hù)理方式的發(fā)展進(jìn)行綜述和分析，為臨床使用提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞 腹膜透析；并發(fā)癥；營養(yǎng)；健康指導(dǎo)

中圖分類號：R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）22-0007-03

Nutrition status of peritoneal dialysis patients and progress of health guidance nursing

WU Hejin， JIN Lucheng， YU Qiuhua

（Nursing Department of Central Hospital of Putuo District， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT In recent years， the prevalence of adult chronic kidney disease in China is increasing gradually， and among the many therapies， the comprehensive and hemodynamic advantages of peritoneal dialysis are gradually becoming prominent and provide more treatment opportunities for a large number of patients with end-stage renal disease. Peritoneal dialysis patients only need to change dialysate 2-4 times a day， and do not have to go to the hospital. It is easy to be accepted by the patients because it is completely separated from the hemodialysis machine， and also the medical expense is greatly reduced. However， longterm peritoneal dialysis patients inevitably suffer from malnutrition， and the full text analyzes the nutritional status of peritoneal dialysis patients， and reviews and analyzes the development of health guidance nursing methods in peritoneal dialysis patients in recent years to provide reliable basis for clinical use.

KEY WORDS peritoneal dialysis； complication； nutrition； health guidance

腹膜透析（peritoneal dialysis）是利用人體自身腹膜作為透析膜的一種透析方式，通過不斷更新腹透液，達(dá)到腎臟替代或支持治療的目的，常用于急、慢性腎衰竭及中毒患者的輔助治療中[1]，是一項(xiàng)長期的患者居家治療護(hù)理措施。大量臨床資料顯示，維持性腹膜透析患者常會有飲食狀態(tài)不佳、慢性炎癥、營養(yǎng)不良等癥狀，嚴(yán)重阻礙患者的身體恢復(fù)，同時也降低患者的生活質(zhì)量[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，關(guān)于腹膜透析患者營養(yǎng)不良的話題逐漸成為醫(yī)學(xué)界探討的熱點(diǎn)，護(hù)理是促進(jìn)病情恢復(fù)、提高患者舒適度的重要環(huán)節(jié)，良好的護(hù)理模式對降低腹膜透析患者并發(fā)癥發(fā)生率意義重大。本文綜述腹膜透析患者營養(yǎng)不良狀況、相關(guān)因素及護(hù)理措施。

1 腹膜透析患者營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)不良在腹膜透析患者中很常見，特別是維持性腹膜透析患者。國外有研究表明，腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為82.6%[3]。國內(nèi)腹膜透析中心調(diào)查顯示，97.96%的腹膜透析患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良且程度不同[4]。不同國家和地區(qū)的維持性透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率雖有差異，但都處于較高水平，可見維持性透析患者營養(yǎng)不良是一個不容忽視的問題。

2 發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素

腹膜透析患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因相對復(fù)雜，至今尚無確切說法，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)。

2.1 營養(yǎng)攝入不足或丟失過多

穩(wěn)定腹膜透析患者每天的蛋白質(zhì)損失量為5～15 g，白蛋白占2/3。患者通常有消化功能障礙，有18%～57%的腹膜透析患者出現(xiàn)食欲不振，從而減少了蛋白質(zhì)和能量的攝入。邵秋媛等[5]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腹膜炎發(fā)生時，蛋白質(zhì)損失增加可達(dá)數(shù)周，必需氨基酸和肽的損失為每天4～6 g，這將間接影響患者的營養(yǎng)和代謝，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。

2.2 多種炎癥細(xì)胞因子刺激

接受維持性腹膜透析的患者通?；加心蚨景Y，常出現(xiàn)全身性慢性炎癥，表現(xiàn)為體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，釋放白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和促腫瘤壞死因子等炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。

2.3 殘腎功能降低

當(dāng)腎小球?yàn)V過率太低時，身體的能量攝入量會明顯降低。在腹膜透析期間，殘余腎功能的喪失會使氨基酸代謝異常。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜透析患者的每日蛋白質(zhì)攝入量與腎臟中尿素氮和肌酐的清除率密切相關(guān)[6]，在腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生中起關(guān)鍵作用。

2.4 酸中毒、蛋白質(zhì)和氨基酸代謝增加

通常維持性腹膜透析會降低人體的蛋白質(zhì)利用率，使蛋白質(zhì)和能量攝入減少。在慢性炎癥時，患者蛋白質(zhì)代謝增加，肌肉和脂肪體積減少，導(dǎo)致體重減輕、血清白蛋白合成減少和低蛋白血癥。終末期腎病患者的內(nèi)分泌紊亂，如甲狀旁腺激素分泌增加、胰島素抵抗，胰島素樣生成因子可進(jìn)一步導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成和分解增加。此外，皮質(zhì)類固醇可增加蛋白質(zhì)代謝。

3 護(hù)理措施

3.1 充分透析

對于腹膜透析患者應(yīng)保證充分的透析，一方面能達(dá)到清除體內(nèi)毒素的效果，同時也有助于促進(jìn)胃腸道消化、改善食欲，從而達(dá)到營養(yǎng)攝入的目的，但需要注意的是，不能因?yàn)橐晃兜淖非蟪浞滞肝觯捎酶吒鼓と苜|(zhì)清除和大超濾量，這將會起到適得其反的效果，臨床需根據(jù)患者的腹膜特點(diǎn)制定個體化、科學(xué)合理的透析方案。

3.2 飲食護(hù)理

3.2.1 提高蛋白質(zhì)和能量的攝入

建議腹膜透析患者的蛋白質(zhì)攝入量為1.2 ～1.3 g·kg-1·d-1，其中至少50%是高生物效能蛋白，然而，最近有研究認(rèn)為這一推薦劑量可能過高，如果不能相應(yīng)地增加透析劑量，則高蛋白質(zhì)攝入可導(dǎo)致透析不充分。陳軍華等[7]建議選擇0.8～1.0 g/kg蛋白質(zhì)，同時需要注意卡路里、能量的合理攝入，避免引起負(fù)氮平衡。

3.2.2 增加維生素?cái)z入

由于水溶性維生素的相對分子質(zhì)量很小，很容易在透析液中丟失并導(dǎo)致維生素缺乏，所以必須定期提供維生素B1、維生素B6、葉酸和維生素C，不應(yīng)盲目過量補(bǔ)充維生素E，維生素D需要高于正常水平，并應(yīng)根據(jù)個人情況進(jìn)行補(bǔ)充。

3.2.3 控制容量平衡狀態(tài)

通過控制液體和鹽量實(shí)現(xiàn)有效的容量控制。透析患者的每日鹽攝入量不應(yīng)超過6 g，并且液體攝入量取決于所去除的液體總量。教會患者水鹽控制方法：①盡量少吃含水量高，營養(yǎng)價(jià)值低的食物，如粥和蔬菜湯；每天將飲用的水放入固定的杯子中，分成幾份飲用，然后慢慢吞下；水溫以偏涼為宜；用涼水漱口、含冰塊，但不要咽下。②避免食用含鹽量高的食物，避免食用含鹽量高的調(diào)味料，如味精；可以使用低鈉鹽。③密切監(jiān)測血糖。④認(rèn)真做好出入量記錄。⑤學(xué)會觀察水腫，每日體重測量，并注意咳嗽、咳痰等心力衰竭的表現(xiàn)。

3.2.4 對于營養(yǎng)攝入不足或丟失的治療

除日常食物補(bǔ)充外，必要時可給予腸內(nèi)及靜脈營養(yǎng)、食欲促進(jìn)劑或生長激素等，目前認(rèn)為對糾正蛋白質(zhì)-能量耗損（PEW）有重要意義[8]。

3.3 健康指導(dǎo)

任圣梅等[9]認(rèn)為在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員為患者提供正確的健康教育相關(guān)知識、協(xié)助患者樹立正確的健康信念、指導(dǎo)患者科學(xué)行為，可減輕患者心理壓力，提高患者的生存質(zhì)量。

3.3.1 定期開展專題講座

通過醫(yī)生、護(hù)士講解相關(guān)知識，同時發(fā)放維持性腹膜透析的相關(guān)宣教冊，介紹維持性腹透透析的護(hù)理方法及居家日常生活中的注意點(diǎn)。

3.3.2 創(chuàng)建腹膜透析微信公眾號和微信群

隨著智能化電子設(shè)備的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療知識可以通過各種APP及社交平臺成為患者獲取醫(yī)療信息的途徑[10]。通過創(chuàng)建腹膜透析微信公眾號可定期推送相關(guān)知識內(nèi)容，同時患者可在不同時期隨時查閱過往推送的相關(guān)資料。通過微信平臺，患者及家屬可以隨時與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行線上溝通，患者之間分享自己良好的生活習(xí)慣，同時醫(yī)護(hù)人員可以在線進(jìn)行解答患者疑難問題。

3.3.3 心理支持

做好傾聽者，幫助患者疏散負(fù)面情緒，同時做好腹膜透析的科普內(nèi)容講解，解釋護(hù)理的目的和重要性，加強(qiáng)與患者家屬的溝通，進(jìn)一步減輕患者的焦慮情緒。

3.3.4 定期進(jìn)行家訪

家庭訪視指在家庭環(huán)境中，訪視人員與患者及家庭之間的互動過程，可促進(jìn)患者健康，協(xié)助其更好掌握社區(qū)衛(wèi)生資源、增強(qiáng)自理能力[11]。由?？谱o(hù)士對居家腹膜透析患者進(jìn)行定期家訪，現(xiàn)場找問題，通過觀察了解患者的病情狀況，對患者及家屬提出的疑問進(jìn)行解答，同時可以及時發(fā)現(xiàn)患者居家腹膜透析存在的問題、居家環(huán)境是否符合要求，并及時指出，及時整改。

3.3.5 建立電話隨訪制度

護(hù)士應(yīng)對患者詳細(xì)講解腹膜管的出口位置及護(hù)理要點(diǎn)，出院前留下患者聯(lián)系方式，經(jīng)過電話回訪，早期發(fā)現(xiàn)、處理患者腹膜透析時期出現(xiàn)的相關(guān)問題，減少患者到院次數(shù)[12]。專職護(hù)士每周定時進(jìn)行電話隨訪，詢問患者身體狀況、用藥情況，及時指導(dǎo)自我管理行為，通過護(hù)士的親切問候和關(guān)心，使患者感受到來自護(hù)理人員的關(guān)懷[13]。

3.4 心理支持

根據(jù)患者的不同心理特點(diǎn)，積極與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，并及時為患者提供心理咨詢。定期組織腎友會，加強(qiáng)患者之間的相互溝通和互動，調(diào)動積極因素，增強(qiáng)患者對抗疾病的信心，積極配合治療。

3.5 加強(qiáng)透析前、透析過程中的宣傳教育

居家腹膜透析由于治療模式的特殊性，醫(yī)務(wù)人員對患者整體治療的依從性、理解水平、執(zhí)行水平、居家生活方式、飲食方式和結(jié)構(gòu)了解與指導(dǎo)是決定腹膜透析治療成功的關(guān)鍵所在。因此，定期了解、指導(dǎo)、不斷提高患者整體綜合治療水平是透析充分性、患者營養(yǎng)狀態(tài)改善、透析并發(fā)癥降低的核心環(huán)節(jié)。

綜上所述，腹膜透析主要通過腹膜去除體內(nèi)多余的溶質(zhì)和液體，患者每天只需更換透析液2～4次，不必去醫(yī)院，完全脫離血液透析機(jī)，醫(yī)療費(fèi)用也大大降低，更易被患者接受，但此類患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高，其中營養(yǎng)不良就是腹膜透析的常見并發(fā)癥，往往會對患者的總體預(yù)后造成一定影響。因此，對腹膜透析患者應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，通過專題講座、微信推送等方式，在普及疾病知識的基礎(chǔ)上，提升患者的自我管理能力，進(jìn)而改善患者的依從性，提高生存質(zhì)量。

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