PCI術(shù)中應(yīng)用不同類型西羅莫司洗脫支架對ACS病人心臟功能、心血管不良事件及血栓事件風(fēng)險的影響

目前，行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)病人放置藥物洗脫支架較裸金屬支架在預(yù)防遠(yuǎn)期再狹窄和降低死亡風(fēng)險方面優(yōu)勢已獲得廣泛認(rèn)可[1]。但大量回顧性臨床報道提示，該類支架放置可能增加晚期血栓和不良心血管事件發(fā)生率，不利于總體預(yù)后改善[2]。有研究顯示，藥物洗脫支架涂層難以降解可能是導(dǎo)致PCI術(shù)后病人晚期支架內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵原因[3]；但亦有觀點(diǎn)認(rèn)為涂層能否降解并未影響血栓事件發(fā)生風(fēng)險[4]；目前國內(nèi)在此方面的前瞻性研究仍較為缺乏。本研究旨在探討PCI術(shù)中應(yīng)用涂層無法降解和涂層可降解西羅莫司洗脫支架對急性冠脈綜合征(ACS)病人心臟功能、心血管不良事件及血栓事件風(fēng)險的影響，為臨床治療決策選擇提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2017年6月我院收治的行PCI術(shù)ACS病人164例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組82例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCI術(shù)指證[5]；②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅰ～Ⅱ級[5]；③年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)病史；②外周血管病變、卒中或內(nèi)臟出血史；③Allen試驗(yàn)(-)；④冠狀動脈管腔狹窄<70%；⑤心源性休克；⑥NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；⑦造血系統(tǒng)疾病；⑧研究藥物過敏；⑨重要臟器功能不全。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，病人及家屬知情同意。

1.2 方法 入選病人PCI術(shù)前口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀20 mg；PCI術(shù)中靜脈輸注肝素100 U/kg，并每小時加用1 000 U；經(jīng)橈動脈完成冠狀動脈造影確定病變序貫并置入支架。A組選擇涂層無法降解西羅莫司洗脫支架，B組選擇涂層可降解西羅莫司洗脫支架；PCI術(shù)后均口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，用藥時間12個月。

表1 兩組臨床資料比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；UAP為不穩(wěn)定型心絞痛；STEMI為急性ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI為非ST段抬高型心肌梗死；SAP為穩(wěn)定型心絞痛。兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

1.3 觀察指標(biāo) ①心臟功能評價指標(biāo)：射血分?jǐn)?shù)(EF)、室間隔厚度(IVS)、左心房內(nèi)徑(LAD)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，分別于術(shù)后1周和12個月，采用Siemens公司ACUSON SC3000型心臟彩超儀進(jìn)行檢測；②隨訪12個月，記錄主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生例數(shù)，包括非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建及心源性死亡；③隨訪12個月，記錄肯定、可能支架內(nèi)血栓發(fā)生例數(shù)及時相[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后心臟功能指標(biāo)水平比較 兩組術(shù)后1周EF、IVS、LAD及LVEDD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后12個月EF水平顯著高于A組及術(shù)后1周(P<0.05)；B組術(shù)后12個月IVS、LAD及LVEDD均優(yōu)于A組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后心臟功能指標(biāo)水平比較(±s)

與本組術(shù)后1周比較，1)P<0.05；與A組同期比較，2)P<0.05

2.2 兩組術(shù)后MACE發(fā)生率比較 兩組術(shù)后MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后MACE發(fā)生率比較 例(%)

注：兩組術(shù)后MACE發(fā)生率比較，P>0.05

2.3 兩組術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生率和時相比較 兩組支架內(nèi)血栓發(fā)生率和時相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生率及時相比較 例(%)

3 討 論

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素西羅莫司在人體內(nèi)能夠發(fā)揮高效免疫炎癥抑制效應(yīng)，通過與血管平滑肌細(xì)胞FK506蛋白快速緊密結(jié)合，阻斷mTOR活性發(fā)揮和相關(guān)蛋白轉(zhuǎn)錄表達(dá)進(jìn)程，最終發(fā)揮良好平滑肌細(xì)胞增殖抑制作用[6-7]。國外相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，含有西羅莫司成分洗脫支架置入冠狀動脈后藥物有效濃度維持時間在4周以上，能夠有效減少新生內(nèi)膜面積，且有助于避免靶血管血運(yùn)重建發(fā)生，總體療效明顯優(yōu)于裸支架[8]。但亦有長期隨訪研究證實(shí)，藥物洗脫支架較裸支架在降低遠(yuǎn)期心肌梗死和死亡風(fēng)險方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且可能導(dǎo)致晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險升高[9]。針對這一現(xiàn)象，部分學(xué)者提出，早期藥物洗脫支架聚合物涂層無法降解，可能導(dǎo)致血管壁持續(xù)炎癥和內(nèi)皮無法快速修復(fù)，進(jìn)而誘發(fā)晚期血栓形成[10]。

近年來，多聚乳酸成分聚合物涂層逐漸應(yīng)用于PCI術(shù)藥物洗脫支架中，其能夠在人體6個月內(nèi)降解為水和CO2，提高組織相容性，拮抗血管內(nèi)膜增生，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)概率[11-12]。但涂層能否降解對PCI術(shù)后病人總體療效及安全性差異所得結(jié)論仍存在較大爭議[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后隨訪MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組支架內(nèi)血栓發(fā)生率和時相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示應(yīng)用涂層可降解和無法降解洗脫支架在降低PCI術(shù)后ACS病人MACE發(fā)生風(fēng)險方面收益接近，且無法降解藥物洗脫支架并未增加支架內(nèi)血栓發(fā)生率。國外多中心臨床報道提示，可降解藥物洗脫支架應(yīng)用后較無法降解者能夠顯著預(yù)防支架內(nèi)血栓發(fā)生[14]；但亦有部分回顧性報道認(rèn)為，可降解藥物洗脫支架置入可能誘發(fā)晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生，本次研究結(jié)果未獲得陽性結(jié)果，認(rèn)為可能與納入樣本量較少、隨訪時間過短有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1周EF、IVS、LAD及LVEDD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后12個月EF水平顯著高于A組與術(shù)后1周(P<0.05)；B組術(shù)后12個月IVS、LAD及LVEDD均

顯著優(yōu)于A組(P<0.05)，表明行PCI術(shù)ACS病人置入可降解西羅莫司洗脫支架后有助于改善遠(yuǎn)期心臟功能。對以上結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，盡管兩種類型藥物洗脫在支架內(nèi)血栓形成時相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組病人均未見晚期血栓形成，故此類病人心臟功能改善優(yōu)勢可能與其晚期血栓形成風(fēng)險下降有關(guān)[15]，而這一推斷有待進(jìn)一步更大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

綜上所述，ACS病人PCI術(shù)中應(yīng)用涂層可降解西羅莫司洗脫支架可有效提高遠(yuǎn)期心臟功能，改善臨床預(yù)后，價值優(yōu)于無法降解西羅莫司洗脫支架；在MACE和支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險方面兩者較為接近。但受限于納入樣本量不足、隨訪時間短及單一中心等因素，所得研究結(jié)論仍有待更大樣本多中心臨床研究確證。