慢性肺源性心臟病不同時期N-末端腦鈉肽前體和右室射血分數的演變規律分析

慢性肺源性心臟病(CPHD)是由于肺部組織、肺內血管或者胸廓慢性疾病所引起的肺組織結構改變，導致肺部功能發生異常，屬于慢性呼吸系統疾病的范疇。其主要臨床表現為肺動脈壓力的顯著增大、血管阻力明顯上升，病人常常伴發右心肥大[1]。慢性肺源性心臟病是我國居民中最常見的多發性心肺病，易在各種誘因下導致心力衰竭和(或)心律失常，若錯過最佳治療時間，將嚴重威脅病人生命安全，不利于病人預后轉歸[2]。對慢性肺源性心臟病病人若能做到有效防控，對于延緩病情的進展，改善預后具有重要的臨床意義[3]。腦鈉肽(BNP)作為一種心臟神經性激素，具有增加心室壓力、延長心室容積擴張時間的藥理作用[4]，對肺循環亦有重要調節作用，為臨床上診斷和鑒別診斷慢性肺源性心臟病的重要指標[5]。但目前國內外對N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的相關報道主要集中在左心功能不全及相關疾病，而慢性肺源性心臟病病人NT-proBNP含量與心臟功能改變的相關研究甚少，更缺乏對右心功能的相關研究[6]。為探討慢性肺心病不同時期NT-proBNP和右室射血分數(right ventricular ejection fraction，RVEF)的演變規律，本研究對南充市高坪區中醫醫院收治的96例慢性肺源性心臟病病人及20名門診健康體檢者進行了對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月—2017年3月我院收治的96例慢性肺源性心臟病病人和20名門診健康體檢者。慢性肺源性心臟病病人入選標準：無高血糖、高血壓等慢性疾病；無甲狀腺疾病、糖尿病等內分泌性疾病；臨床確診為慢性肺源性心臟病者；在我院進行住院治療，病歷資料完整。研究方法符合倫理學標準，與研究對象充分溝通，研究對象知情同意并簽署知情同意書。排除標準：伴發有重要臟器功能不全；合并腫瘤、血液系統、免疫系統及精神疾病者；非慢性肺源性心臟病所致的心力衰竭者；預計生存期不足1年；不能配合擬定治療方案或中途要求退出的對象。

1.2 方法 將門診健康體檢的20名健康居民作為正常組。納入的96例慢性肺源性心臟病病人作為慢性肺源性心臟病組。根據納入慢性肺源心臟病病人的病史、性別、年齡、癥狀、體征及客觀檢查結果，參照王宏[7]的“慢性肺心病不同時期N-末端腦鈉肽前體和右室射血分數的演變規律及臨床意義”中具體分組標準，將慢性肺源性心臟病組病人分為肺心功能代償期組(29例)、呼吸困難期組(25例)、右心衰竭期組(22例)、全心衰竭期組(20例)。代償期組：臨床主要表現為咳嗽和咳痰，運動后出現明顯心悸、氣短、發紺及乏力的癥狀。呼吸困難期組：臨床主要表現為夜間呼吸困難、胸悶氣短、心悸、心慌、食欲一定程度下降及下肢明顯水腫，甚者出現頭昏腦漲、煩躁不安、抽搐昏迷等肺性腦病癥狀。右心衰竭期組：臨床主要表現為食欲不振、惡心、嘔吐、心慌、氣短、夜尿及腹部脹痛。全心衰竭期組：病人同時存在左心衰竭和右心衰竭的大部分臨床癥狀[7]。

1.3 觀察指標

1.3.1 NT-proBNP水平 受試者分別于治療前和治療后14 d抽血，抽血前要求空腹10 h以上，清晨抽取靜脈血10 mL，所有標本經高速離心(2 000 r/min)10 min后，對血清進行分離，放置于冰箱中進行冰凍冷藏，采用傳統檢測方法(雙抗體夾心免疫熒光法)測定血漿NT-proBNP[8]。

1.3.2 RVEF水平 取心尖四腔心和右心兩個空腔的標準切面，分別于這兩個切面圈內劃出右室舒張末的具體面積(RV end-diastolic area，EDA)、右室收縮末面積(RV end-systolic area，ESA)，其中EDA可以在心電圖R波的頂點測量得到，而ESA可以在心電圖P波的起點得到。采用Simpson雙平面法測量右室舒張末容積(RV end-diastolic area，EDA)及右室收縮末容積(RV end-systolic area，ESA)。RVEF計算方法為(EDV-ESV)/EDV×100%，RVEF正常參考值為51%～69%[9]。

2 結 果

2.1 正常組與慢性肺源性心臟病組血漿NT-proBNP和RVEF水平比較 慢性肺源性心臟病組NT-pro BNP濃度明顯高于正常組，差異有統計學意義(t=-16.209，P=0.000)；且RVEF明顯低于正常組，差異有統計學意義(t=4.137，P=0.000)。詳見表1。

表1 正常組與慢性肺源性心臟病組血漿NT-proBNP和RVEF水平比較(±s)

2.2 慢性肺源性心臟病不同時期血漿NT-proBNP和RVEF水平比較 肺心功能代償期組、呼吸困難期組、右心衰竭期組、全心衰竭期組病人的NT-proBNP濃度比較，差異有統計學意義(F=91.057，P=0.000)；4組RVEF比較，差異有統計學意義(F=52.375，P=0.000)。詳見表2。

表2 慢性肺源性心臟病不同時期血漿NT-proBNP和RVEF水平比較(±s)

2.3 NT-proBNP和RVEF水平與慢性肺源性心臟病的相關性 慢性肺源性心臟病病人不同時期的NT-proBNP和RVEF存在顯著相關性。隨著病情的發展NT-proBNP水平越來越高，與病情進展程度呈正相關；而RVEF隨著病情的發展逐漸降低，與病情進展程度呈負相關。NT-proBNP和RVEF的變化可以反映慢性肺心病的病情發展情況。詳見表3。

表3 NT-proBNP和RVEF與慢性肺源性心臟病的相關性分析

3 討 論

肺源性心臟病是常見的一類始發于呼吸系統，嚴重影響心臟功能的多臟器功能障礙性疾病，雖然屬于慢性疾病，但是其病情發展速度相對而言較快，病死率處于相對較高的水平[10-11]。尤其當今社會自然環境污染較為嚴重，人類生存環境惡化，導致慢性阻塞性肺疾病(COPD)的高發，COPD進行性發展為慢性肺源性心臟病的案例也不斷增多。慢性肺源性心臟病病情發展過程中，低氧性肺動脈高壓的形成是兩種疾病過渡的中心環節，亦是影響疾病轉歸的最重要階段。而在低氧性肺動脈高壓形成的過程中，起主要作用的就是肺小動脈收縮和血管平滑肌細胞增殖[12]；低氧血癥、肺部結構功能的改變以及局部血栓等因素都會導致肺動脈高壓和心室肥大而引起肺心病[13]。據國內相關臨床報道，我國居民每年因器質性心臟病住院的病人中，慢性肺源性心臟病占5%～40%，絕大部分地區超過30%。這是由于慢性肺源性心臟病病人反復發生呼吸系統感染，從而導致心臟和肺部功能損傷逐年加重，嚴重導致呼吸衰竭和右心功能的快速衰竭。而且一旦慢性肺源性心臟病病情快速發展，病人的心臟功能將發生嚴重的器質性病變，損傷預后往往較差。若在慢性肺源性心臟病早期接受適當、及時、有效的治療，對其長期的轉歸具有積極作用。因此，對慢性肺源性心臟病進行早期的準確診斷非常重要[14-15]。

本研究通過分析慢性肺源性心臟病不同時期NT-proBNP含量和RVEF的具體演變規律，探討在慢性肺源性心臟病的發展期NT-proBNP和RVEF與病情進展的相關性。結果顯示，慢性肺源性心臟病病人NT-proBNP濃度明顯高于正常人，說明NT-proBNP含量用于慢性肺源性心臟病診斷可靠性較高。同時，慢性肺源性心臟病病人RVEF明顯低于正常人，心臟發生器質性病變時會導致心室肌細胞的壓力負荷極大增加，從而過量分泌神經激素類物質，這是反映心室肌細胞過勞表現的主要物質。但有研究認為，臨床上NT-proBNP主要應用于對左心室功能和狀態的評價，對于右室功能的指示作用并不明確[11-14]。有研究還發現，慢性肺源性心臟病病人的病情在代償期、呼吸困難期、右心衰竭期及全心衰竭期4個不同時期，NT-proBNP表達量亦存在一定差別，病情越嚴重其表達量也越高，且呈現出明顯的正相關性。因此，NT-proBNP含量還可以作為病人預后狀態、病情轉歸過程、病人終末期死亡風險的一項獨立預測因子。雖然當前研究認為，RVEF指標對于右心衰竭的指示作用缺乏循證醫學證據，但是本研究發現RVEF隨著病情的發展逐漸降低，在全心衰竭期達到射血能力的最低值，存在明顯的負相關性。可能與病人肺部基本結構和生理功能的改變是不可逆的，往往會導致肺動脈順應性的改變，繼發性導致右心室持續的強收縮狀態，從而引發右心室結構改變有關[15]。

綜上所述，不同時期慢性肺源性心臟病病人的NT-proBNP和RVEF的演變規律與肺源性心臟病病人病情發展存在相關性，臨床上對肺源性心臟病病人NT-proBNP的上升水平和RVEF的下降水平的監測，對慢性肺源性心臟病的早期診斷和預后判定具有重要意義。