頸動脈斑塊內新生血管顯影程度對腦梗死的診斷價值

隨著多元變化的生活方式以及不斷加快的人口老齡化進程，腦梗死在我國的發病率逐年增加，每年約有新發病例近250萬，每年約有100萬人因此致死，致殘率更是接近50%[1-2]。頸動脈粥樣斑塊的存在是腦梗死發生的一項危險因素，尤其是不穩定斑塊和腦梗死明顯相關[3]。研究表明，對腦梗死的發生起決定作用的粥樣硬化斑塊不穩定原因包括纖維帽的厚薄及完整性、炎癥反應程度、脂質核心的大小、斑塊內新生血管情況等[4-5]。頸動脈斑塊內新生血管在斑塊的發生、發展、不穩定甚至破裂中起著非常重要的作用，因此，通過對頸動脈粥樣硬化斑塊的新生血管進行檢測，對腦梗死診斷存在臨床價值[6-7]。超聲成像技術具有實時性、無創性、重復性、簡便性等點，成了臨床診斷頸動脈病變的主要方法，其中超聲造影作為血池顯像，讓造影微泡進入靶器官毛細血管，將臟器血液供應情況顯示出來[8-9]。對頸動脈實施超聲造影，是讓造影微泡進入動脈血管，提升管腔顯示的清晰度，進而對斑塊及其新生血管狀況加以顯示[10-11]。本研究分析了頸動脈斑塊新生血管顯影程度在腦梗死的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年8月—2017年12月在我院住院診治的具有頸動脈粥樣斑塊的腦卒中病人104例作為研究對象，納入標準：年齡20～70歲；本研究經醫院倫理委員會批準；頭部CT或磁共振(MRI)檢查確診為頸動脈粥樣斑塊；病人簽署知情同意書。排除標準：腎功能不全病人；患有嚴重心血管疾病的病人；既往有腦梗死病史病人；妊娠與哺乳期婦女。其中有臨床癥狀的70例病人(有短暫性腦缺血發作史或有腦血管中風)為觀察組，無臨床癥狀的34例病人(沒有腦血管事件發作史)為對照組。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

1.2 超聲造影 選擇IU22彩色多普勒超聲診斷儀，由飛利浦公司生產制造，頻率6 MHz，9 L探頭，機內具備時間-強度曲線分析軟件。病人取平臥位，充分暴露頸部，沿頸動脈由下向上進行橫向、縱向掃查。然后調節到超聲造影模式，超聲造影劑是SonoVue，由六氟化硫的磷脂穩定微泡組成，將微泡懸液抽吸1.5 mL至注射器，經留置針刺入肘正中靜脈，將2 mL造影劑團注，繼以5 mL生理鹽水沖注。聚焦點置于感興趣區，注射造影劑時開始同步計時并存儲動態圖像。設置機械指數為0.13，幀頻為每秒12，圖像深度3～5 cm。

1.3 觀察指標 所有圖像的觀察和分析由經驗豐富的超聲醫生執行，采用雙盲分析，意見不一致時進行協商判定。①測量與記錄頸動脈內中膜厚度(IMT)及頸動脈狹窄程度。頸動脈狹窄判斷標準：IMT>1.0 mm為內膜增厚。頸動脈狹窄程度判斷標準，輕度狹窄：內徑減少0%～50%(無血流動力學意義狹窄)，表現為收縮期峰值流速<120 cm/s；頻譜存在；中度狹窄：內徑減少51%～70%，表現為收縮期峰值流速>120 cm/s，舒張末期流速<40 cm/s，頻窗消失，頸內動脈收縮期峰速與頸總動脈之比<2；內徑減少71%～90%為嚴重狹窄，表現為收縮期峰值流速>170 cm/s；舒張末期流速>40 cm/s，頻窗消失，頸內動脈收縮期峰速與頸總動脈之比>2；內徑減少91%～99%為極嚴重狹窄，表現為收縮期峰值流速>200 cm/s；舒張末期流速>100 cm/s，頻窗消失，頸內動脈收縮期峰速與頸總動脈之比>4；內徑減少100%為閉塞，表現為閉塞段可見血栓回聲，閉塞段管腔內無血流信號，同側頸總動脈舒張期無血流信號，甚至出現反向波。重度狹窄包括嚴重狹窄、極嚴重狹窄、閉塞。②超聲造影表現，Ⅰ級：斑塊內部以及基底都沒有出現增強的情況；Ⅱ級：斑塊基底發生線狀或者點狀增強；Ⅲ級：內部中心位置出現增強的情況，逐漸覆蓋到整個斑塊。③記錄斑塊內新生血管造影顯影情況與斑塊內增強強度，斑塊峰值強度(PI)是指造影劑入斑塊內達到的最高強度。

2 結 果

2.1 兩組頸動脈狹窄與IMT增厚情況對比 觀察組頸動脈狹窄率、IMT增厚率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組頸動脈狹窄與IMT增厚情況比較 例(%)

2.2 兩組超聲造影增強表現比較 觀察組超聲造影增強顯示，Ⅰ級5例，Ⅱ級20例，Ⅲ級45例；對照組超聲造影增強顯示，Ⅰ級11例，Ⅱ級10例，Ⅲ級13例；差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組超聲造影增強表現比較 例(%)

注：兩組超聲造影增強表現比較，P=0.002

2.3 兩組新生血管顯影與斑塊內強度對比 觀察組新生血管顯影率與斑塊內強度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組新生血管顯影與斑塊內強度比較

2.4 診斷價值分析 在104例病人中，以粥樣硬化斑塊內新生血管顯影峰值強度10.0 dB為截斷值，預測病人發生腦梗死的特異性為62%，敏感性為74%，曲線下面積為0.74。

3 討 論

腦梗死具有發病率高、致殘率高、致死率高、復發率高等特點，成為我國當前首位致死和致殘病因，在發病率方面越來越高并且趨于年輕化[12]。頸動脈粥樣斑塊、繼發新生血管是導致腦梗死的主要機制，其中粥樣硬化斑塊的一個非常重要的病理基礎即為新生血管，能夠導致頸動脈粥樣病變惡化[13-14]。新生血管促進斑塊發展的機制主要包括：①新生血管脆弱易破，刺激斑塊內巨噬細胞分泌基質金屬蛋白酶，導致斑塊破裂；②新生血管內皮細胞表達更多的黏附分子，可釋放多種炎性細胞因子，誘導白細胞聚集，對細胞外基質的降解有顯著影響[15]。

腦梗死病人雖然預后較差，但是多數病人在就診時無明顯臨床癥狀，導致發病多為突發性，病人死亡率高，為此需要加強影像學診斷[16]。當前評價腦梗死病人頸動脈粥樣斑塊的檢測手段比較多，包括彩色多普勒超聲、超聲造影、數字減影血管造影、CT血管造影、MR血管造影等[17]。其中超聲成像是應用最廣泛的檢查手段之一，可以精確測量血管壁IMT及斑塊大小，也可動態觀察血管的管腔形態變化[18]。其中頸動脈狹窄就是各種原因導致頸動脈的管腔出現狹窄，一直被認為是腦梗死的獨立危險因素；IMT可以作為冠心病及腦梗死的獨立預測因子，頸動脈IMT每增厚0.1 mm，腦梗死的危險就增加接近20%[19]。本研究結果顯示，觀察組的狹窄率及IMT增厚率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明常規超聲診斷腦梗死有很好的價值。

超聲造影是使用造影微泡產生非線性諧波信號，從而獲得高信噪比圖像，彌補了常規超聲對微血管檢測的不足，可以顯示斑塊內微小血管的灌注特征[20]。造影微氣泡是一種血管示蹤劑，超聲造影劑具有時間和空間的高分辨力，造影微氣泡是一種血管示蹤劑，通過造影劑增強斑塊內的新生血管與組織學檢測斑塊內血管的密度有很好的相關性。本研究結果顯示，觀察組超聲造影增強顯示，Ⅰ級5例，Ⅱ級20例，Ⅲ級45例；對照組超聲造影增強顯示，Ⅰ級11例，Ⅱ級10例，Ⅲ級13例；兩組分級比較差異有統計學意義(P<0.05)。從機制上分析，當斑塊的性質與回聲不同，則增強程度也存在差異，相比混合斑塊，軟斑塊的增強時間長，且低回聲斑塊及混合回聲斑塊的增強強度顯著高于硬斑塊；纖維性、纖維脂質性斑塊組織內部造影增強明顯。而造影增強的強度較高時，則穩定性較差，容易誘發新生血管的形成[21]。

超聲僅僅是大致評估斑塊穩定性，無法顯示斑塊的組織學特性。而超聲造影技術可以清楚、動態地顯示病人微循環灌注信息，尤其是造影劑的直徑與紅細胞極為接近，能夠當作血流檢查的示蹤劑，對斑塊灌注進行詳細觀察，有利于醫生掌握病人斑塊內新生血管信息[22]。研究發現，斑塊內新生血管有助于預測斑塊的易損性，當增加新生血管時，可能會導致斑塊發生出血、破裂，可導致病人出現明顯的腦血管危險事件[23]。新生血管的增加可引起斑塊出血及破裂，破壞斑塊的穩定性，可導致新生血管的數量增加。本研究結果顯示，觀察組新生血管顯影率與斑塊內強度都顯著高于對照組(P<0.05)；以斑塊內新生血管顯影峰值強度 10.0 dB為截斷值，預測病人發生腦梗死的特異性為62%，敏感性為74%，曲線下面積為0.74。主要在于有臨床癥狀的腦梗死病人的頸動脈斑塊內新生血管極為豐富，穩定性相對較差，存在易損特性[24]。本研究也有一定的局限性，如研究樣本量小，只選擇了最顯著的斑塊進行分析，沒有界定斑塊內血流動力的狀態，可能會影響斑塊內信號強度與新生血管的密度。

超聲造影技術可對腦梗死病人頸動脈斑塊內新生血管增強與顯影情況進行評價，且與臨床癥狀有關系，具有很好的診斷價值。