應用超聲造影成像技術評估頸動脈粥樣硬化軟斑塊病人服用阿托伐他汀的療效研究

目前臨床上穩定動脈粥樣硬化軟斑塊的主要藥物是他汀類藥物，其原理主要是抑制羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，從而抑制膽固醇合成，并通過降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，改善內皮功能，抗血栓，抑制血管的炎癥過程，達到抑制斑塊內新生血管，穩定斑塊，預防斑塊破裂、出血及血栓形成[1]。超聲造影對于頸動脈斑塊內新生血管的檢測具有較高的敏感性[2-3]，而且能夠定量評價新生血管在斑塊內的密度及分布[4-5]。他汀類藥物阿托伐他汀在臨床上廣泛應用，臨床效果較滿意。本研究旨在應用超聲造影成像技術評估頸動脈粥樣硬化軟斑塊病人服用阿托伐他汀的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2018年6月在我院住院，經頸部血管常規超聲檢查發現頸動脈粥樣硬化軟斑塊病人64例(斑塊總數87個)，其中男52例，女12例；年齡40～72(56.2±9.6)歲。經頸動脈軟斑塊超聲造影檢查評估為斑塊內新生血管Ⅲ級或Ⅳ級病人，且未曾服用過他汀類藥物。排除斑塊所在管腔狹窄率>65%且有外科治療指證者；急性腦栓塞、腦出血、腔隙性腦梗死、不穩定型心絞痛病史者；急性肝、腎功能損害者；自身免疫性疾病者；有超聲造影禁忌證者；服藥后出現肝腎功能損害而停藥、不按醫囑服藥及失訪者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測 常規超聲檢查采用Philips IU22彩色超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，頻率為7～12 MHz，常規測量頸動脈內中膜厚度(IMT)，斑塊總積分(Crouse積分)、斑塊厚度、長軸面積。檢查時病人取頭仰平臥位，以血管長軸圖像為基準，掃描范圍包括頸總動脈及其分叉、頸外動脈、頸內動脈。各測量3次，取3次的平均值為IMT。正常頸動脈管壁二維超聲聲像圖為“雙線樣”3層回聲，內膜層及外膜層均呈連續等回聲光帶，中膜層為一暗帶，兩條亮線之間的距離即為IMT[6]。IMT<1.0 mm為正常值，IMT≥1.2 mm為斑塊形成[7]。Crouse積分：掃描范圍內不考慮各個斑塊的長度，將兩側頸動脈孤立性斑塊的最大厚度相加，即為斑塊Crouse積分[8]。參照中國醫師協會超聲醫師分會2009年制定《血管超聲檢查指南》， 軟斑塊定義為斑塊內回聲低于管壁回聲者。

選擇頸總動脈分叉處及頸內動脈起始段厚度2.0 mm以上斑塊進行超聲造影檢查，如存在多個斑塊時則取斑塊厚度最大者，同時記錄斑塊的位置、回聲、大小、形狀及斑塊表面特征等。啟動CPI模式，焦點設置在頸動脈后方，將超聲閃爍幀數、機械指數、頻率分別設置為12幀、0.08、1.7～3.4 MHz，保持探頭在每例病人的檢查位置不變。將SonoVue(意大利Bracco公司，含六氟化硫59 mg)與5.0 mL生理鹽水混合振蕩至混懸液，采用團注法經肘部淺靜脈注射2.0 mL，隨后立即推注5.0 mL生理鹽水溶液。注射造影劑的同時同步計時并存儲動態圖像，觀察2～3 min，直至造影劑排空為止。重復造影檢查時兩次造影間隔時間≥15 min。超聲造影觀察內容，①定性指標：觀察斑塊內新生血管的灌注形式、生長部位及數量。參照黃品同等[2]報道的斑塊超聲造影分級標準，Ⅰ級：斑塊無增強；Ⅱ級：斑塊基底部或肩部增強；Ⅲ級：斑塊基底部和肩部增強；Ⅳ級：斑塊基底部、肩部及內部增強。②量化指標：通過ACQ造影軟件對斑塊進行時間-強度曲線分析，定量分析斑塊內的血流灌注情況，記錄斑塊造影增強強度(EI)、曲線下面積(AUC)等參數。③超聲造影圖像分析：回放造影動態圖像，使用ACQ分析斑塊內造影感興趣區，記錄斑塊內部血管起源及分布情況，造影劑到達時間(AT)、達峰時間(TTP)等參數，生成分析數據。所有分析由另一位醫師完成。服藥 6 個月后行超聲檢查復查，所有檢查由同一醫師完成，全部檢查過程雙盲進行，并對同一個部位的同一個斑塊行超聲造影檢查。

1.2.2 血脂檢測 分別于開始治療前3 d內及服藥治療后6個月進行血脂檢測。抽血前3 d禁高脂飲食，禁食12 h后抽取靜脈血，測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)及總膽固醇(TC)。

1.2.3 降脂治療 經超聲造影評估為Ⅲ級或Ⅳ級的頸動脈軟斑塊病人入選有效病例，給予20 mg/d劑量的阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，每片20 mg)口服，治療6個月；治療期間常規給予飲食控制、降血壓、控制血糖、抗血小板藥物等治療。

2 結 果

2.1 治療前后血脂水平比較 治療后頸動脈軟斑塊病人血清LDL-C、TG及TC均較治療前明顯降低(P<0.01)。詳見表1。

表1 治療前后血脂水平比較 (±s) mmol/L

2.2 治療前后頸動脈IMT、斑塊Gensini積分比較 治療前后頸動脈IMT、斑塊Gensini積分比較，差異有統計學意義(P<0.01)；斑塊厚度及長軸面積較治療前略減少，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 治療前后頸動脈IMT、斑塊Gensini積分比較(±s)

2.3 治療前后AT、TTP、EI、AUC比較 治療前后AT及TTP無明顯變化；治療后EI及AUC與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 治療前后AT、TTP、EI、AUC比較(±s)

3 討 論

頸動脈斑塊內新生血管是頸動脈粥樣硬化形成斑塊的重要病理基礎，可促進動脈粥樣硬化病變的發展演變，甚至誘發斑塊內出血、斑塊破裂，是導致斑塊不穩定的主要和重要因素之一，也是引發急性心腦血管疾病的重要危險因素，危害性大，所以臨床十分重視對軟斑塊的干預治療。

他汀類降脂藥是穩定動脈粥樣硬化斑塊最重要，也是目前研究最深入廣泛的藥物，具有調脂、抗炎、抗血小板活化等多效性，能增加斑塊的穩定性，降脂的同時也能延緩動脈粥樣硬化的進展。主要用于治療原發性和繼發性高膽固醇血癥，對高脂血癥均有一定療效，臨床應用廣泛。

超聲造影劑直徑為2～10 μm，大小接近紅細胞，有類似紅細胞的血流動力學特征，可以通過肺循環，作為血流示蹤劑可觀察到斑塊內的血流灌注情況，從而了解斑塊內的新生血管[9]。實驗證實超聲造影增強所示斑塊內的新生血管與相應組織標本中所見的新生血管在數量上密切相關[10]。應用超聲造影技術對頸動脈斑塊的新生血管檢測敏感性較高，而且具有定量評價的功能。

本研究中頸動脈軟斑塊新生血管Ⅲ級或Ⅳ級的病人服用阿托伐他汀后病人的血脂及斑塊情況得到明顯改善，治療后IMT、斑塊Gensini積分均明顯變小。同時發現治療前后AT、TTP、EI、AUC比較，差異有統計學意義(P<0.01)。部分病例斑塊回聲較治療前有所增強，22例表現為混合回聲斑塊，16個斑塊增強明顯，表現為硬斑塊。斑塊內造影劑充盈方式及EI也發生改變，治療前造影劑從管壁處及管腔內向斑塊內點線狀增強或均勻性增強，治療后以斑塊近心端與周邊纖維帽增強最明顯，EI明顯減弱，提示治療后斑塊內病理性新生血管可能減少，斑塊趨于穩定。

綜上所述，應用超聲造影成像技術評估頸動脈粥樣硬化軟斑塊病人服用他汀類藥物效果，有利于指導合理用藥，評估藥物療效。