ICU膿毒癥患者認知功能障礙影響因素分析

劉群 繆茜虹 余曉燕

[摘要] 目的 探討ICU膿毒癥患者認知功能障礙影響因素。 方法 選擇2018年1～12月ICU膿毒癥患者288例作為研究對象。采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）對搶救成功者的認知功能狀態進行評價，根據結果分為認知功能障礙組與無認知功能障礙組。單因素及多因素分析影響ICU膿毒癥患者發生認知功能障礙的影響因素。結果 單因素分析結果顯示：發生低氧血癥、腦梗死、高血糖的患者發生認知功能障礙率較高（P<0.05）;發生認知功能障礙的患者譫妄持續時間顯著長于無認知功能障礙的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素分析結果顯示發生腦梗死、譫妄持續時間、低氧血癥、血糖升高是ICU膿毒癥患者認知功能障礙的獨立危險因素（P<0.05）。結論 ICU膿毒癥患者會發生認知功能障礙，低氧血癥、腦梗死、高血糖、譫妄持續時間等是導致認知功能障礙的高危因素。

[關鍵詞] ICU;膿毒癥;認知功能障礙;影響因素

[中圖分類號] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）31-0078-04

Analysis of factors influencing cognitive dysfunction in patients with ICU sepsis

LIU Qun ? MIAO Qianhong ? YU Xiaoyan

Department of Critical Care Medicine， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou ? 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of cognitive dysfunction in patients with sepsis in ICU. Methods A total of 288 patients with ICU sepsis were selected from January to December 2018. The cognitive function status of successful rescuers was evaluated using the Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）. The patients were divided into cognitive dysfunction group and non-cognitive dysfunction group according to the results. Univariate and multivariate analysis was used to analyze factors affecting cognitive dysfunction in patients with sepsis in ICU. Results Univariate analysis showed that patients with hypoxemia， cerebral infarction and hyperglycemia had higher rate of cognitive dysfunction（P<0.05）， patients with cognitive dysfunction had significantly longer duration of delirium than those with non-cognitive dysfunction. The difference was statistically significant in patients with dysfunction （P<0.05）. Multivariate analysis showed that cerebral infarction， duration of delirium， hypoxemia， and elevated blood glucose were independent risk factors for cognitive dysfunction in ICU patients with sepsis （P<0.05）. Conclusion Patients with sepsis in ICU may develop cognitive dysfunction. Hypoxemia， cerebral infarction， hyperglycemia and duration of delirium are the risk factors for cognitive dysfunction.

[Key words] ICU; Sepsis; Cognitive dysfunction; Influencing factors

膿毒癥是ICU常見病癥，是宿主對感染的反應失調，產生危及生命的器官功能損害，可發展為膿毒癥休克，危及患者生命。中國每年大約有500萬人患膿毒癥，其中死亡100萬人[1]。1991年制定了全身炎癥反應綜合征的診斷標準，當患者出現器官功能障礙時，定義為嚴重感染。感染性休克是嚴重膿毒癥的特殊類型，嚴重感染導致循環衰竭，即使經充分液體復蘇也不能糾正組織低灌注及低血壓[2，3]。膿毒癥患者可出現急性認知功能障礙，是常見的遠期并發癥，增加患者的遠期病死率[4，5]。本文分析膿毒癥患者認知功能障礙的影響因素，以期為臨床診斷及評估提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月ICU膿毒癥患者為研究對象。共收集膿毒癥患者288例，采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）對搶救成功者的認知功能狀態進行評價，包括12個項目，總分30分，<26分為存在認知功能障礙。教育年限<12年者，得分加1分以校正教育水平導致的偏差。根據結果分為認知功能障礙組與無認知功能障礙組，其中認知功能障礙組54例，無認知功能障礙組234例，認知障礙發生率為18.75%。納入標準：年齡≥18歲者;入住ICU，膿毒癥診斷明確[6]者;搶救成功者;臨床資料完整者。排除標準：搶救失敗者;放棄治療者;中途轉院者。

1.2 觀察指標

患者一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、是否發生低氧血癥（SaO2<90%）、是否腦梗死、是否高血糖、是否發生感染性休克、譫妄持續時間、受教育年限;APACHEⅡ評分，APACHEⅡ評分[7]=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分，APACHEⅡ評分的理論最高值為71分;序貫器官衰竭評分（SOFA）[7]，其為呼吸系統（氧合指數賦值：0、1、2、3、4分）、心血管系統（根據平均動脈壓和升壓藥的使用情況賦值：0、1、2、3、4分）、肝臟（血總膽紅素賦值：0、1、2、3、4分）、凝血（外周血小板計數賦值：0、1、2、3、4分）、腎臟（血肌酐水平賦值：0、1、2、3、4分）、神經系統（格拉斯評分賦值：0、1、2、3、4分）等功能不全程度評分分值的總和;查爾森合并癥指數;是否低血壓（平均動脈壓<60 mmHg）;機械通氣時間;是否應用苯二氮■類藥物;是否應用鎮痛藥。

1.3 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU膿毒癥患者認知功能障礙影響因素單因素分析

發生低氧血癥、腦梗死、高血糖的患者發生認知功能障礙率較高（P<0.05）;發生認知功能障礙的患者譫妄持續時間顯著長于無認知功能障礙的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ICU膿毒癥患者認知功能障礙影響因素多因素分析

多因素分析結果顯示，發生腦梗死、譫妄持續時間、低氧血癥、血糖升高是ICU膿毒癥患者認知功能障礙的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3討論

隨著對感染導致的生理和病理生理改變等認識和研究的深入，歐美聯席會議制定的膿毒癥定義及診斷標準的缺陷越來越明顯。感染除了導致炎癥反應外，也可引起抗炎反應增強，導致內分泌、代謝和凝血等異常。最新的膿毒癥診斷強調了感染導致宿主產生內穩態失衡，存在潛在致命性風險、需要緊急識別和干預[8，9]。認知功能包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程，是高級腦功能活動。認知功能障礙包括感知障礙、記憶障礙、思維障礙。認知功能障礙是膿毒癥的并發癥之一，表現為記憶力下降，認知下降，嚴重者影響患者的生活質量[10，11]。膿毒癥會導致機體產生大量的炎癥因子，可能損傷神經細胞，與患者膿毒癥后認知功能障礙可能有關[12，13]。動物試驗顯示，高遷移率族蛋白B1作為關鍵晚期炎癥介質參與了膿毒癥發病過程，并與膿毒癥患者的認知功能障礙存在密切聯系，但具體機制還不十分清楚，其可能通過介導炎癥反應及神經炎癥，破壞血腦屏障，氧化應激，激活小膠質細胞，損傷海馬體影響患者認知功能[14]。

有研究認為，膿毒癥患者發生腦血管損傷與認知功能障礙并發癥有關[15]。膿毒癥大量的炎性因子可激活凝血系統，導致微循環血栓發生，是膿毒癥典型的病理生理變化。另外，膿毒癥發生感染性休克后，導致腦灌注下降，可導致腦組織缺血性腦卒中，增加認知功能障礙風險[16]。有研究顯示血小板在膿毒癥并發腦梗死中發揮重要作用，膿毒癥并發腦梗死患者，血小板表現為持續升高[17]。在本研究中，288例患者有5例發生腦梗死，發生率為1.74%，且發生腦梗死的患者均出現不同程度的認知功能障礙，是膿毒癥患者發生認知功能障礙的獨立危險因素。

膿毒癥腦病是膿毒癥出現多器官功能障礙在大腦的表現，表現為急性腦功能障礙，第10版國際疾病分類用譫妄取代“腦病”一詞，命名為膿毒癥相關性譫妄。膿毒癥相關性譫妄是指缺乏中樞神經系統直接感染、大腦結構異常和其他類型腦病的臨床或實驗室證據，由全身炎癥反應引起的彌漫性腦功能障礙，患者可表現為輕度煩躁、注意力不集中、定向力障礙，重度表現為嗜睡、昏睡、昏迷，為暫時性的可逆腦功能障礙，可發展為不可逆腦損傷[18，19]。李康等[20]研究發現血清NSE、S100B、IL-6水平可能參與了膿毒癥譫妄，并且與患者的預后相關，預后差其水平顯著升高。在本研究中，譫妄持續時間是影響患者認知功能障礙的獨立危險因素。譫妄持續時間越長，炎癥反應導致的腦損害越嚴重，認知功能風險也越高。

在本研究中，低氧血癥及高血糖也是患者認知功能障礙的獨立危險因素。低氧血癥可導致大腦氧供不足，進入損傷腦組織，增加認知功能障礙的風險。高血糖與患者應激反應有關，可引起嚴重的代謝紊亂，機體處于高分解狀態，游離脂肪酸增加，影響腦細胞功能，代謝紊亂出現的代謝產物還會誘發角質細胞凋亡，導致認知功能障礙。

綜上所述，ICU膿毒癥患者會發生認知功能障礙，患者發生低氧血癥、腦梗死、高血糖、譫妄持續時間等是導致認知功能障礙的高危因素。

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（收稿日期：2019-08-03）