以血栓彈力圖定義的阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療遠期預后的評估價值

許晶晶，姜琳，宋瑩，蔣萍，劉如，王歡歡，姚懿，徐娜，李建新，趙雪燕，高展，陳玨，喬樹賓，楊躍進，高潤霖，徐波，袁晉青

隨著人口老齡化及城市化進程加快，我國居民心血管疾病尤其是冠心病的發(fā)病率逐年上升，疾病負擔逐年增加[1-2]，而經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）也已成為冠心病患者常見的治療方式。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療是急性冠脈綜合征（ACS）和PCI 后患者的標準藥物治療方案[3]。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分患者即使規(guī)范應用雙聯(lián)抗血小板藥物，仍然存在血小板高反應性（HTPR），即所謂抗血小板藥物抵抗現(xiàn)象，進而發(fā)生心肌梗死、腦卒中、死亡等不良心腦血管事件[4]。因此，通過血小板功能檢測明確患者對阿司匹林、氯吡格雷治療后的血小板反應性，尤其對于PCI 后血栓形成高風險的患者具有重要的臨床價值。

目前，有關阿司匹林及氯吡格雷同時發(fā)生HTPR即雙藥抵抗的研究少見。小樣本研究顯示[5]，在接受急診PCI 的患者中，約8%的患者對阿司匹林及氯吡格雷均未產(chǎn)生應有的抗血小板反應。血小板功能檢測如血栓彈力圖（TEG）是發(fā)現(xiàn)HTPR 的重要方法，也為抗血小板藥物的個體化治療提供參考依據(jù)[6]。本研究旨在通過對單中心、大樣本接受PCI 的冠心病患者2 年隨訪結果進行分析，探討對阿司匹林及氯吡格雷均發(fā)生藥物抵抗的影響因素及其與臨床遠期預后之間的關系，為臨床個體化治療提供參考。

1 資料與方法

研究對象：本研究為前瞻性隊列研究，納入自2013 年1 月至2013 年12 月于阜外醫(yī)院行PCI 并行血小板功能檢測的冠心病患者6 785 例。按常規(guī)方法行PCI。排除標準：（1）有家族血液病史或明顯出血傾向；（2）入院前1 周有重大手術史；血小板計數(shù)＞450×109/L 或＜100×109/L；（3）血紅蛋白＜80 g/L；（4）骨髓增生異常綜合征、異性蛋白血癥患者；（5）對阿司匹林或血小板P2Y12受體拮抗劑過敏者。本研究已通過我院倫理委員會審核（倫理申請?zhí)枺篒RB2012-BG-006，批準號：2013-449）。

用藥方法：對無禁忌證患者，術前堅持服用阿司匹林及氯吡格雷≥6 d，或術前至少24 h 口服阿司匹林300 mg/d 及氯吡格雷300 mg 負荷量。術中經(jīng)動脈鞘管給予肝素100 U/kg，如果手術時間超過1 h 再追加3 000 U，根據(jù)臨床和病變情況由術者決定是否應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑。術后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d的雙聯(lián)抗血小板治療推薦維持1 年[7]。

資料收集：資料來源于阜外醫(yī)院介入導管室及信息中心。自病例和PCI 記錄中收集患者病史、實驗室檢查結果、PCI 資料。采用超聲心動圖評估左心室射血分數(shù)，用于評價左心室功能。冠脈造影結果用定量冠脈測量（QCA）進行評價，SNYTAX 積分由有經(jīng)驗的介入術者及技術員根據(jù)冠脈病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點共同計算，介入手術操作方式由有經(jīng)驗的術者決定。

血小板功能檢測：抽取清晨空腹靜脈血2 ml，應用3.2%檸檬酸鈉抗凝，應用TEG 儀進行血小板功能檢測（美國Haemonetics 公司生產(chǎn)的HAEMONETICS TEG?5000 Thrombelastograph?Hemostasis Analyzer System）。分別以花生四烯酸（arachidonic acid，AA）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）為誘導劑測定血小板抑制率及纖維蛋白凝塊強度，血小板功能通過血小板聚集的百分數(shù)表示。判定AA 誘導的血小板抑制率（TEGAA）≥70%為阿司匹林敏感，50%～70%之間為阿司匹林反應不完全，≤50%為阿司匹林抵抗（aspirin rsistance,AR）；判定ADP 誘導的血小板抑制率（TEGADP）≥30%為氯吡格雷敏感，10%～30%之間為氯吡格雷反應不完全，≤10%為氯吡格雷抵抗（elopidogrel resistance,CR）。以上操作在2 h 之內(nèi)完成。

分組：同時符合阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗標準，即TEGAA≤50%且TEGADP≤10%的患者，納入雙藥抵抗組，共385 例。其余患者納入非雙藥抵抗組，共6 400 例。

隨訪：PCI 后，分別在住院期、出院1 個月、6個月、1 年和2 年對患者進行隨訪。隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪和書信隨訪，記錄主要不良心腦血管事件（MACCE）。

臨床事件定義：MACCE 包括心原性死亡、心肌梗死（心梗）、血運重建、腦卒中和支架內(nèi)血栓。心梗定義為新發(fā)心梗，心肌酶升高同時伴有胸部不適癥狀伴和（或）心電圖的動態(tài)變化。血運重建為對任一病變進行的血運重建治療，包括PCI 和冠脈旁路移植術（CABG）。支架內(nèi)血栓按照學術研究協(xié)會（ARC）定義[8]，包括確定和很可能的支架內(nèi)血栓。腦卒中為神經(jīng)科醫(yī)師確診的新發(fā)腦梗死和腦出血。出血按照出血學術研究協(xié)會（BARC）定義[9]。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 18.0 版本進行。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。回歸分析采用Logistic 回歸分析。MACCE 的多因素回歸分析采用Cox 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

6 785 例患者雙藥抵抗的發(fā)生率：6 785 例患者中符合阿司匹林抵抗診斷標準者共1 012 例，占比14.92%；符合氯吡格雷抵抗診斷標準者共1 018 例，占比15.00%；同時符合阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的患者共385 例（5.67%）。

兩組患者的基線資料比較詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較（）

表1 兩組患者的臨床資料比較（）

注：ACS：急性冠狀動脈綜合征；CABG：冠狀動脈旁路移植術；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；MAAA：花生四烯酸誘導的纖維蛋白凝塊強度；MAADP：二磷酸腺苷誘導的纖維蛋白凝塊強度；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；TEGAA：血栓彈力圖測定的花生四烯酸誘導的血小板抑制率；TEGADP：血栓彈力圖測定的二磷酸腺苷誘導的血小板抑制率

雙藥抵抗組與非雙藥抵抗組相比，女性患者及ST 段抬高型心梗（STEMI）的患者比率、血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇和高敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平均較高，術前血紅蛋白水平更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。

兩組患者術后2 年隨訪臨床預后比較（表2）：雙藥抵抗組與非雙藥抵抗組相比，全因死亡、心原性死亡、再發(fā)心梗、支架內(nèi)血栓、血運重建、再發(fā)卒中及MACCE 事件的發(fā)生率、總體出血事件的發(fā)生率(BARC 2 型以上出血事件發(fā)生率及BARC 3 型以上大出血事件發(fā)生率)差異無均統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表2 兩組患者術后2 年隨訪臨床預后比較[例（%）]

阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗相關危險因素的Logistic 回歸分析（表3）：Logistic 單因素回歸分析顯示，女性、hs-CRP 水平升高、發(fā)生STEMI、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平升高以及術前血紅蛋白水平降低（OR=0.99，95%CI：0.98～0.99）是發(fā)生阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的風險預測因子。Logistic 多因素回歸分析顯示，除術前血紅蛋白水平仍與阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗風險顯著相關外（OR=0.99，95%CI：0.98～1.00），其他各臨床及實驗室指標均不再是阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的風險預測因子。

雙藥抵抗與預后事件的Cox 回歸分析結果（表4）：阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗不是全因死亡、心原性死亡、心梗、再次血運重建、支架血栓、再發(fā)卒中、出血事件（HR=0.95，95%CI：0.62～1.45）和MACCE（HR=0.99，95%CI：0.73～1.35）的獨立危險預測因素。

表3 阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗相關危險因素的Logistic 回歸分析

表4 雙藥抵抗與預后事件的Cox 回歸分析

3 討論

抗血小板藥物抵抗，包括AR 及CR 是一個普遍存在的現(xiàn)象，國外研究發(fā)現(xiàn)AR 的發(fā)生率約為8%～45%[4，10]，CR 的發(fā)生率約為17%～25%[11-12]，約有50%發(fā)生AR 的患者同時合并CR[13]。本研究通過血小板功能檢測發(fā)現(xiàn)，符合阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗診斷標準的患者分別占14.92%和15.00%；同時符合阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的患者占比5.67%。這一結果與目前相關的研究報道基本一致，提示中國人群中，抗血小板藥物抵抗的發(fā)生率較高，且同時發(fā)生阿司匹林及氯吡格雷抵抗者也占有一定比例。

據(jù)文獻報道，AR 的發(fā)生除了與基因多態(tài)性有關外[14]，還與患者的臨床特點密切相關，其中老年、女性、高血壓、糖尿病、ACS 患者發(fā)生AR 較為常見[15]。CR 的發(fā)生也具有明顯的個體差異[11]。同時發(fā)生阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的患者以女性、體重指數(shù)較高者更為常見[13]。本研究基線資料分析顯示，雙藥抵抗組患者的女性占比較高，術前血紅蛋白水平較低，血小板計數(shù)、血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平較高，hs-CRP 水平更高，這一結果與既往研究相似。單因素回歸分析顯示：女性、hs-CRP 水平升高、發(fā)生STEMI、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平升高以及術前血紅蛋白水平降低（OR=0.99，95%CI：0.98～0.99）是發(fā)生阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的風險預測因素。表明性別（女性）、貧血、機體高炎癥反應水平、血脂水平升高等因素與雙藥抵抗的發(fā)生相關，這一結果與既往研究類似。但多因素回歸分析顯示，除術前血紅蛋白水平仍與阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗風險相關（OR=0.99，95%CI：0.98～1.00）外，其他各臨床及實驗室指標均不再是阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的風險預測因素。

抗血小板藥物所發(fā)生的藥物抵抗是否影響預后，不同的研究其結論并不一致。ANCET 研究[16]入選1 001 例穩(wěn)定冠心病患者，2 年隨訪結果顯示，阿司匹林抵抗不增加臨床事件的發(fā)生風險。ADAPT-DES 研究[17]納入8 583 例置入藥物洗脫支架的患者，1 年臨床隨訪顯示，阿司匹林反應性與支架血栓的發(fā)生無關。基于相關研究結果，國內(nèi)專家建議，根據(jù)目前的臨床證據(jù)，已經(jīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，阿司匹林反應性差異對臨床預后的判斷價值不大，不推薦進行常規(guī)篩查。

以往多項研究結果表明[18-19]：接受氯吡格雷治療的患者，如存在血小板功能檢測顯示的HTPR 即氯吡格雷抵抗，通過更改治療方案，雖然HTPR 得到充分改善，但臨床缺血事件并無差異，HTPR 與發(fā)生不良臨床事件之間的相關性尚存在較大爭議。ANTARCTIC 研究[20]顯示，缺血和出血風險高危的老年患者，血小板功能檢測指導的個體化抗血小板治療未能改善臨床預后。ADAPT-DES 研究[16]表明：HTPR 者支架血栓風險增加，但其敏感度為65.2%，特異性為57.5%，陽性預測價值僅為1.2%，有35%的支架血栓患者并無HTPR。HTPR 僅是缺血的風險因素，而不能作為診斷標志。

本研究同樣發(fā)現(xiàn)，抵抗組的患者與非抵抗組的患者相比，缺血及MACCE 的發(fā)生率均無顯著差異，Cox 多因素回歸分析也提示阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗不是全因死亡、心原性死亡、心梗、再次血運重建、支架血栓、再發(fā)卒中、出血事件（HR=0.95，95%CI：0.62～1.45）和MACCE（HR=0.99，95%CI：0.73～1.35）的危險因素，該結果與國外相關研究一致[8]。發(fā)生雙藥抵抗的這部分患者MACCE 的發(fā)生，可能與年齡、心功能不全及機體炎癥水平升高等因素有關。

本研究的局限性：（1）同時符合阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的樣本量較小，僅有385 例患者；（2）并非隨機雙盲對照研究，尚需大規(guī)模隨機對照研究評價抗血小板藥物抵抗對患者預后的影響；（3）應用TEG 方法檢測血小板功能只能反應血小板的聚集功能，無法體現(xiàn)黏附功能和活化程度，故對血小板功能評估存在一定的局限性。尚需采用多種血小板功能檢測方法加以比較驗證。

本研究結果顯示，（1）阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的發(fā)生率為5.67%，其發(fā)生可能與性別、血脂水平及血清炎癥水平升高等因素有關；（2）長期隨訪顯示，阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗與出血事件及MACCE 的發(fā)生并無相關性。