體外膜肺氧合治療成人暴發性心肌炎的療效分析

王小芳，楊露露，肖莉麗，易善婷，董建增

暴發性心肌炎（FM）起病急驟，病情進展迅速，易早期出現泵功能衰竭和各種惡性心律失常，導致血流動力學不穩定，引起多臟器功能衰竭，死亡率高[1]。雖然急性期病情兇險，但是一旦渡過此期，病情趨于穩定，患者長期預后良好。目前FM 無特效藥物治療，內科藥物保守治療效果差，常常需要置入機械性輔助裝置進行支持治療。體外膜肺氧合（ECMO）作為一種有效的心肺輔助裝置，可部分替代心肺功能，減輕心臟前負荷，使衰竭的心臟得到休息，為心功能恢復創造條件。我國ECMO 技術尚處于起步階段，經驗不足，現對2016 年11 月以來于我院應用此技術的12 例FM 患者臨床資料進行回顧性分析，評價ECMO 在FM 中的應用價值。

1 資料與方法

研究對象:回顧性分析2016 年11 月至2018 年1 月在鄭州大學第一附屬醫院診斷為FM 并行ECMO治療的12 例患者臨床資料。12 例患者均簽署知情同意書。FM 診斷標準參照中華醫學會成人FM 診斷與治療中國專家共識的診斷標準[2]。

排除標準：（1）年齡小于18 周歲；（2）因其他原因應用ECMO 者；（3）冠狀動脈造影（CAG）提示一支或多支冠狀動脈中重度狹窄（狹窄程度≥50%）。

觀察指標：觀察并記錄ECMO 應用前患者一般情況、ECMO 應用前后生化及心功能指標的變化、并發癥和轉歸、聯合其他機械輔助裝置等情況。門診復診或電話詢問患者院外心臟情況和生活狀態。

ECMO 的建立：ECMO 系統所有連接管道的表面、氧合器和離心泵的接觸面均有肝素涂層覆蓋。應用改良seldinger 法行外周股靜脈、股動脈切開后置管。股動脈、股靜脈分別置入18F 和20F 的插管，不常規行下肢轉流術，如果出現下肢嚴重缺血，則置入1 根6F 的灌注管增加下肢血供。均采用股靜脈股動脈插管建立ECMO（VA-ECMO）支持模式。

ECMO 的管理：（1）根據心功能及血流動力學參數調整泵流量。（2）抗凝管理：采用普通肝素抗凝，每2 小時監測活化凝血時間，調整肝素量使維持在160～200 s 之間。（3）機械通氣管理：根據保護性肺通氣策略行機械輔助通氣。（4）血流動力學管理：監測心率，右上肢血壓，右手血氧飽和度。間隔4 小時測血氣及中心靜脈血氧飽和度。（5）血管活性藥物管理：根據血壓、心率等循環指標調整血管活性種類和用量。

ECMO 撤機指征：ECMO 循環支持流量為心輸出量的20%，在未應用或小劑量血管活性藥物情況下，血流動力學保持穩定：平均動脈壓＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），乳酸＜2 mmol/L，左心室射血分數（LVEF）＞40%。

統計學分析方法：采用SPSS20.0 進行統計分析。計數資料應用率或百分比表示，符合正態分布的計量資料采用表示，非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）表示，均數比較應用方差分析，若不滿足方差分析應用條件，采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗，兩兩比較應用LSD-t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 12 例患者ECMO 置入前一般資料（表1）

12 例患者均存在心原性休克和惡性心律失常，給予血管活性藥物應用。2 例患者發生心臟驟停，行心肺復蘇術后置入ECMO，時間分別為39 min 和25 min。12 例患者入院至ECMO 置入時間間隔為2～49[中位數7.0（5.0，20.3）]h。5 例患者于入院后行CAG，2 例患者于入院前行急診CAG，1 例患者撤機后補行CAG。

2.2 血流動力學、心肌酶及心功能的變化（表2、3）

與ECMO 置入前相比，ECMO 置入24 h 后，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓上升，乳酸下降（除外48 h），差異均有統計學意義（P均＜0.05）；ECMO 置入后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均逐漸下降，在48 h 后差異均有統計學意義（P＜0.05）。與ECMO 置入前相比，撤機前2 h 上述指標和N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）均有明顯改善，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑及LVEF 先有惡化再緩慢好轉，但差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 12 例患者置入ECMO 前一般資料

表2 12 例患者ECMO 置入前后血流動力學、心肌酶變化（）

表2 12 例患者ECMO 置入前后血流動力學、心肌酶變化（）

注：ECMO：體外膜肺氧合。與ECMO 置入前比較*P＜0.05；與ECMO 置入24 h 比較△P＜0.05。▲：非正態分布資料采用中位數（四分位數間距）表示。1 mmHg=0.133 kPa

表3 12 例患者ECMO 置入前后心功能的變化（）

表3 12 例患者ECMO 置入前后心功能的變化（）

注：ECMO：體外膜肺氧合；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分數；LVEDD：左心室舒張末期內徑；LVESD：左心室收縮末期內徑；FS：縮短分數。與ECMO 置入前比較*P＜0.05；與ECMO 置入24h 比較△P＜0.05

2.3 ECMO 置入后相關臨床資料（表4）

12 例患者ECMO 應用時間為49～243 h，平均（131.0±51.7）h。3 例患者應用主動脈內球囊反搏（IABP），2 例患者先置入IABP，因血流動力學仍無法維持置入ECMO；1 例患者于ECMO 后超聲心動圖提示主動脈瓣未見明顯啟閉置入IABP。5 例患者發生急性腎損傷（AKI）應用連續腎臟替代治療（CRRT）輔助。

表4 12 例患者ECMO 置入后相關臨床資料（）

表4 12 例患者ECMO 置入后相關臨床資料（）

注：ECMO：體外膜肺氧合；ICU：重癥監護病房；IABP：主動脈內球囊反搏；CRRT：連續腎臟替代治療

2.4 轉歸和并發癥（表5）

5 例（42%）患者發生急性腎損傷（AKI），均行CRRT，3 例腎功能恢復，1 例家屬放棄治療，1 例腎功能惡化。2 例患者發生腦血管意外放棄治療。1 例患者出現下肢動脈缺血，行血管轉流術好轉，1 例下肢靜脈血栓形成，經抗凝治療后消失。2 例患者發生感染，1 例切口感染，1 例敗血癥；加強抗炎治療后，1 例好轉，另1 例進展為感染性休克。3 例患者發生溶血，6 例出現血小板減少，給予輸血治療。12 例患者10 例（83%）撤機成功，1 例撤機后因心臟驟停死亡，余9 例（75%）均存活出院。存活出院患者中，2 例進展為擴張型心肌病，余7例患者隨訪2～15 個月，情況良好。

表5 12 例患者的轉歸和并發癥

3 討論

近年來，ECMO 作為一種機械性心肺輔助支持裝置，逐漸應用于臨床各種急危重癥患者的搶救中，并取得良好療效[3-4]。對于FM，在無ECMO 時代，即使最優化的內科治療，急性期死亡率仍高達50%～75%[5]，而經ECMO 輔助治療的FM 患者存活出院率達到60%～100%[6]，極大降低了FM 的病死率。本研究中的12 例FM 患者，均應用VA-ECMO 模式，10 例（83%）患者成功脫機，9 例（75%）存活出院。

早期及時置入ECMO 維持有效的循環灌注是降低FM 死亡率的關鍵。FM 患者可迅速發生泵功能衰竭、心原性休克、惡性心律失常及心原性猝死，易并發多器官功能衰竭（MOF），增加死亡風險。ECMO 的置入并不能阻止心功能衰竭的發生，但可使衰竭的心臟得到休息，替代心臟部分功能，減少MOF 的發生，改善預后[7]。本研究中的12 例患者，入院時均發生了心原性休克和惡性心律失常，其中2 例心臟驟停行心肺復蘇術后立即啟動ECMO，入院至ECMO 啟動時間為中位數7.0（5.0，20.3）h。置入ECMO 后所有患者血管活性藥物逐漸減量，惡性心律失常逐漸減少，乳酸逐漸降低，提示得到有效循環灌注，但9 例最終存活出院。死亡的3 例患者上機后，心功能都有一定程度的恢復，但2 例死于腦血管意外，1 例撤機后由于心臟驟停死亡。這一結果提示我們，準確把握時機，及時啟動ECMO 系統對提高治療成功率極其重要。目前，有關ECMO 置入的最佳時機尚無定論，由于我國ECMO 起步較晚，尚處于積累經驗和摸索當中，國際上亦沒有相關的指南和共識。本研究患者上機時的情況多為心原性休克或惡性心律失常反復發作或心肺復蘇搶救后，情況均較危重。但需要指出的是，ECMO 的置入需耗費大量的人力、物力和財力，且ECMO 并發癥發生率達到100%。因此是否置入ECMO 輔助支持需綜合考慮，謹慎選擇。

如前所述，雖然ECMO 對于FM 患者療效顯著，但并發癥亦較多，本研究中并發癥發生率為100%，其中某些并發癥與死亡直接或間接相關，因此預防并發癥的發生并早期識別處理對于提高ECMO 療效尤為重要。本研究中血小板減少引起的出血以及腎功能衰竭為最主要的并發癥。由于全身肝素化、凝血系統平衡被打破，出血是ECMO 最常見的并發癥之一，可發生于任何部位。ECMO 置入前需充分評估出血風險，并根據具體情況選擇抗凝藥物（肝素、阿加曲班、比伐盧定等），置入后除了注意監測血流動力學、血小板和血紅蛋白的變化、維持活化凝血時間在合適范圍（180～250 s），還需注意監測尿糞常規以及神志的變化，對重要部位的出血或活動性出血，可積極行外科手術，適時終止ECMO[4]。

AKI 是ECMO 的常見并發癥之一，發生率高于30%[8]，有些研究顯示甚至高達70%[9]，約50%的AKI 需要行CRRT 輔助治療。ECMO 患者中，AKI的發生機制比較復雜，原因可能為：心臟泵衰竭導致的心腎綜合征、多種大劑量血管活性藥物和腎損害藥物應用、感染、缺血再灌注損傷、ECMO 裝置引發的全身炎癥反應、溶血等[9-10]。ECMO 聯合CRRT 對預后的影響目前仍存在較大爭議。多項研究指出，ECMO 期間行CRRT 輔助有增加院內死亡率的風險。亦有研究持相反觀點，Antonucci 等[11]研究了135 例應用ECMO 患者，AKI 在VA-ECMO中的發生率約為78%，其中50%的AKI 患者需要行CRRT 治療，研究進一步指出無論是否發生AKI，以及是否行CRRT，重癥監護病房（ICU）死亡率差異均無統計學意義。本研究的12 例患者，5 例（42%）發生AKI，5 例均行CRRT，4 例腎功能逐漸趨于好轉，1 例撤機后腎功能逐漸惡化。本研究AKI 患者有較好的預后提示可能與及時行CRRT 輔助有關。早期CRRT 的應用可積極改善容量超負荷，同時清除炎癥因子，維持內環境的穩定，阻止AKI 的進一步發展，從而避免不可逆的腎損傷。由于研究之間存在的異質性以及CRRT 應用的指征不同，導致多項研究之間的結果無法比較。但根據我們的經驗，ECMO 期間發生的AKI 多為可逆性病變，積極行CRRT 后腎功能多可恢復正常。

綜上所述，本研究通過對12 例應用ECMO 輔助治療的FM 患者臨床資料的分析，我們得出初步結論，ECMO 可能為降低成人FM 病死率的有效手段，及時啟動ECOM 系統是提高治療成功率的關鍵，防治并發癥對改善不良預后亦十分重要，ECMO 治療早期易并發AKI，早期CRRT 的應用對腎功能的改善和預后可能存在積極作用，本研究結論尚需隨機對照研究加以證實。