疏肝解郁膠囊與舍曲林治療老年輕中度抑郁癥對照研究

張 霞 李云霞 張 艷 張媛媛 孫中華▲

1.解放軍總醫院京北醫療區紅山口門診部，北京 100091；2.解放軍第984 醫院康復醫學科，北京 100094

抑郁癥是臨床上常見的精神障礙性疾病，其臨床特征主要表現為持久的心情低落，可有自殺念頭或行為，對于年齡≥60 歲的特定人群診斷為老年抑郁癥，考慮與機體老化、精神挫折、多種軀體疾病及生活孤單等因素相關，嚴重影響老年人的心理健康。據統計老年抑郁癥的發病率為3%～5%，有的城市可高達16%［1］。調查研究發現，2000—2010 年約22.6%的老年人患有不同程度的抑郁癥［2］。世界多國人口老齡化嚴重，診斷為老年抑郁癥的患者也逐年增加，這應該引起廣大醫護人員的高度關注，應積極研究老年抑郁癥患者的治療方法。由于多數老年人伴有各臟器功能減退，多發共病，甚至衰弱狀態，對藥物的耐受性降低，這增加了老年抑郁癥患者藥物選擇的難度。舒肝解郁膠囊是最早獲得國家食品與藥品監督管理局批準的抗抑郁中成藥，可用于臨床治療輕度與中度抑郁癥患者，為進一步證明舒肝解郁膠囊的療效與安全，本研究以舍曲林作為對照藥物進行臨床研究，研究共8 周。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2016 年4 月—2019 年10 月在解放軍第984 醫院康復醫學科及解放軍總醫院京北醫療區紅山口門診部就診的老年抑郁癥患者75 例，年齡60～80 歲，男女不限，按隨機數字表法將其分為治療組（疏肝解郁膠囊）和對照組（舍曲林）。治療組38 例，男15 例，女23 例；平均年齡（66.3±5.6）歲；大學及以上學歷14 例，高中學歷16 例，初中及以下學歷8 例；合并高血壓病（3～10 年）11 例、糖尿病（5～8 年）6 例，慢性冠脈綜合征（1～5 年）7 例。對照組37 例，男14 例，女23 例；平均年齡（65.9±4.8）歲；大學及以上學歷13 例，高中學歷17 例，初中及以下學歷7 例；合并高血壓病（2～11 年）13 例，糖尿病（5～9 年）5 例，慢性冠脈綜合征（2～6 年）5 例。所有慢性病病例均經慢性病管理及長期口服藥物控制平穩。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

入組標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準》［3］中抑郁癥診斷標準；②參照《中國抑郁障礙防治指南》［4］中漢密爾頓抑郁量表17 項版（HAMD-17）的輕中度抑郁診斷標準，HAMD-17 評分為≥17 分，≤24 分；③首次發病，單相抑郁；④意識清楚，認知功能正常，無理解及表達障礙；⑤口服藥物前檢查肝功能、腎功能、甲狀腺功能、空腹血糖、電解質及尿常規、血常規、心電圖、體溫、血壓等，檢查結果大致正常（有臨床意義異常者除外）；⑥所有患者均知情同意，簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重的身體疾病、癲癇；②疑似或確有藥物、酒精依賴史；③有精神病家族史或親人自殺史；④對舒肝解郁膠囊與鹽酸舍曲林過敏，或以往有類似藥物過敏史；⑤嚴重自殺傾向或合并精神病性異常癥狀，需要應用其它精神藥物及電抽搐治療；⑥入組前兩周用過抗抑郁或抗精神病藥物治療。

脫落與中斷標準：①觀察過程中病情惡化；②因不良反應自行或被要求停止治療；③治療觀察期間依從性差、不按規定服藥或不能按期隨訪、資料不全；④治療中發生意外而不能堅持治療。統計所有脫落病例不良反應。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方法 治療組口服舒肝解郁膠囊，每次2 粒，2 次/d，早、晚餐后口服，觀察療程共8 周，該藥由四川成都康宏藥業公司生產，產品批號：150213、170318、191102，規格：0.36 g×28 粒，藥物組成：貫葉金絲桃和刺五加。對照組口服舍曲林片，治療初始劑量為50 mg/d，1 周內加至100 mg/d，早晨頓服，觀察療程共8 周，該藥商品名為左洛復，由輝瑞制藥有限公司生產，產品批號：80M73671、30S27791、30X78079，規格：50 mg×14 片，主要成分為鹽酸舍曲林。研究觀察期間不再應用治療抑郁的其他中、西藥制劑及其他治療方法。有睡眠障礙的患者允許服用酒石酸唑吡坦，10 mg/d，臨睡前頓服。

1.2.2 療效判定標準 按照《中國精神疾病防治指南》［5］中相關臨床療效判定標準，在治療前及治療第2、4、8 周末分別采用HAMD-17 評分，并按HAMD-17 減分率判定療效，減分率=（治療前總分-治療后總分）／治療前總分×100%。治愈：減分率≥75%；顯效：50%≤減分率＜75%；有效：25%≤減分率＜50%；無效：減分率＜25%。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.2.3 不良反應判定標準 應用治療伴發癥狀量表（TESS）［6］進行評定，TESS 于1973 年由美國美國國家精神衛生研究所編制，用于評定各種精神藥物引起的成年病人副作用，包括各系統的癥狀，可以全面反映藥物的副反應，并對癥狀的嚴重度、與藥物的關系及采取的措施加以評定。在用藥過程中嚴密監測患者的臨床癥狀和各項檢查指標，治療前后進行實驗室檢查包括：血、尿常規、肝、腎、甲狀腺功能、血糖、電解質、心電圖、體溫、血壓等各1 次，特殊情況下隨時進行復查。

1.2.4 量表評測 由經過統一培訓的評分醫師獨立完成，并對兩組評定結果進行比較分析，但不參與試驗觀察。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析，計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后各時間點HAMD-17 評分比較

兩組時間點及交互作用比較，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01），組間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。提示兩組隨著時間的延長，HAMD-17 評分均下降。進一步兩兩比較，組內比較：與治療前比較，兩組治療2、4、8 周HAMD-17 評分均下降，差異均有統計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）；組間比較：兩組同期比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后各時間點HAMD-17 評分比較（分，）

表1 兩組治療前后各時間點HAMD-17 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01

2.2 兩組總有效率比較

兩組總有效率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組總有效率比較［例，（%）］

2.3 兩組不良反應分析

治療前后兩組各項實驗室檢查項目均在正常范圍。治療過程中，治療組出現不良反應4 例（占10.5%）：頭暈1 例，腹瀉1 例，惡心、納差2 例；對照組出現不良反應11 例（占29.7%）：口干2 例，嗜睡3 例，便秘2 例，惡心、納差4 例；治療組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.321，P=0.038）。以上不良反應癥狀較輕，未予處理，均逐步消失。兩組治療過程中均無脫落與中斷病例。

3 討論

老年抑郁癥屬于精神疾病的一種，現代社會中比較常見，發病率高，甚至超過青年群體，常與器質性疾病相互影響，出現認知功能下降，嚴重者出現自殺意念與行為，對老年患者的健康狀況及社會功能產生了巨大影響［7］。老年患者常合并其他軀體疾病，且身體各器官功能逐漸衰退，對抗抑郁藥物的耐受性較差。因此，探討安全、高效的老年抑郁癥治療藥物具有重要的臨床意義，并且治療越早，療效越好。目前，關于抑郁癥的發病機制尚不明確，研究發現［8］，大腦突觸間隙神經遞質5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）與去甲腎上腺素水平下降會導致抑郁癥的發生。由于老年抑郁癥患者機體代謝較慢，且現有抗抑郁藥物不良反應較多，故中醫治療受到高度關注［9］。中醫學理論中，抑郁癥屬于“肝躁”“郁證”范疇，肝失疏泄、情志所傷、脾失健運、陰陽氣血失調、心神失常是引起抑郁癥的主要原 因［10］。

疏肝解郁膠囊是中藥復方制劑，具有明確的抗抑郁作用［11］，其在治療老年抑郁癥方面取得顯著效果，且不良反應較小［12］，其主要成分是貫葉金絲桃和刺五加。貫葉金絲桃有清熱解毒、開郁安神的功效，刺五加能夠鎮靜、抗疲勞，具有促進免疫的作用，兩者協同具有舒肝解郁、健脾安神的作用［13］。大量研究表明［14-16］，貫葉金絲桃提取物在治療輕、中度抑郁癥患者中明顯優于安慰劑。臨床相關研究［17-18］發現，疏肝解郁膠囊能夠非特異性競爭抑制5-HT、DA 以及去甲腎上腺素的重吸收，提高突觸間隙單胺類遞質的水平，以實現抗抑郁的作用，從而改善老年抑郁癥患者的臨床癥狀，與傳統抗抑郁藥物具有一定相似性，但不良反應發生率較小，是目前醫藥界公認的抗抑郁中成藥。傅錦華［19］、王含彥等［20］的研究結果證實，舒肝解郁膠囊可通過重新調節大鼠內側前額葉皮質和海馬組織的DA、5-HT、谷氨酸及γ-氨基丁酸遞質水平及下丘腦-垂體-腎上腺軸功能、提高神經營養因子水平，從而發揮抗抑郁的作用。安全性方面，疏肝解郁膠囊使用可引起惡心、頭痛、頭暈、便秘、口干、腹瀉等不良反應，均不嚴重，在藥物治療一定時間內，均可逐步消失，無需特殊處理［21］。鄒卿等［22］通過meta 分析，認為老年抑郁癥患者人群中服用舒肝解郁膠囊在安全性方面具有優勢。

目前針對老年抑郁癥的主要治療措施仍以藥物干預為主，藥物治療中選擇性5-HT 再攝取抑制劑類藥物，因其療效肯定、副作用少被推薦為用于老年抑郁癥治療的一線用藥［23］，舍曲林便是其中之一。本研究主要采用臨床對照研究的方式，對舒肝解郁膠囊和舍曲林治療首次發病的老年輕、中度抑郁癥患者的臨床療效以及其安全性進行比較，整體分析發現，兩組時間點及交互作用差異均有高度統計學意義 （均P ＜0.01），組間比較,差異無統計學意義（P ＞0.05），提示兩組隨著時間的延長，HAMD-17 評分均下降。兩組在治療第2、4、8 周末HAMD-17 評分均較治療前下降（均P ＜0.05）；兩組無論治療前還是治療后各時間點的HAMD-17 評分比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；另外，兩組總有效率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。可見，臨床治療老年輕、中度抑郁癥患者，舒肝解郁膠囊和舍曲林均具有較好的治療效果，且療效相當。臨床觀察發現，治療2 周后HAMD-17 評分開始下降，通常在治療4 周后下降明顯，患者病情開始好轉，考慮與老年人群在藥物代謝方面的速度相對較慢有關，治療8 周后，患者病情明顯好轉，部分痊愈，總體顯示，舒肝解郁膠囊與舍曲林的起效時間與整體療效相當。不良反應方面，本研究觀察中，兩組均具有較好的耐受性，沒有出現嚴重的不良反應事件，治療過程中疏肝解郁組出現頭暈、腹瀉等不良反應占10.5%，舍曲林組出現口干、嗜睡等不良反應占29.7%，均癥狀輕微，未予處理，逐步消失，與既往報道［12］一致。但治療組不良反應發生率低于對照組（P ＜0.05），說明舒肝解郁膠囊副反應少，具有更高的安全性。黃玲等［24］在一項關于舒肝解郁膠囊的薈萃分析中得出同樣結論，顯示舒肝解郁膠囊具有較好的安全性和耐受性。謝敏敏等［25］通過綜述舒肝解郁膠囊治療老年抑郁癥的應用進展，也提示舒肝解郁膠囊與常規抗抑郁類藥物療效相當，且不良反應少，治療依從性更高。

綜上所述，舒肝解郁膠囊作為一種純中藥制劑，與西藥鹽酸舍曲林治療效果相似，副作用更少，患者易于接受，治療效果肯定，安全性高，是輕、中度老年抑郁癥患者的理想選擇。但本研究樣本量較小，屬于病例對照研究，觀察期僅8 周，療程相對較短，其長期治療效果需進一步隨訪研究。