Salter骨盆截骨術對發育性髖關節脫位的效果研究

汪 楠，陳文建，孫 軍

發育性髖關節脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是小兒最常見的發育性畸形之一，發病率約為1.3‰[1]。Salter骨盆截骨術是Salter[2-3]于1961年提出的治療小兒DDH的手術方法，通過旋轉截骨遠端進而改變髖臼方向，在髖臼的結構和容積保持不變的前提下，增加股骨頭前外緣的包容，使股骨頭與髖臼再次良好包容與結合，能夠有效糾正患兒髖關節發育不良，降低股骨頭壞死率。Salter骨盆截骨術已成為目前治療發育性髖關節脫位的常見術式，但部分學者[4-5]則認為Salter手術步驟繁瑣、內容復雜，容易發生股骨髖臼碰撞、不能改變髖臼等。因此，客觀評價Salter骨盆截骨術對發育性髖關節脫位的效果的臨床治療具有重要意義。現選取因DDH就診并接受Salter骨盆截骨術的112例患兒138髖作為研究對象，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① DDH為此次就診的唯一疾病；② 患者年齡≥18個月，且<6周歲；③ 接受Salter骨盆截骨術；④ 隨訪時間≥3年，同時具備術前、術后6周、術后1年、術后2年、末次隨訪的影像資料。排除標準：① 臨床病歷資料不完整；② 隨訪資料不完整；③ 既往患有可能影響髖關節發育或相關測量指標的疾病的兒童。隨訪內容：髖臼指數(acetabular index, AI)、中心邊緣角(center-edge angle, CEA)、髖是否痛、有無跛行、髖關節活動是否正常等。

共有112例被納入研究對象；收集138髖，其中左髖72例，右髖66例；雙髖關節發育不良患者26例，單髖關節發育不良86例；男性19例，女性93例；患者均接受了Salter骨盆截骨術；術前年齡1～6歲。

1.2 指標測量AI是指髂骨最下緣與髖臼最外緣的連線與兩側髖臼髂骨最下緣的連線的夾角。CEA是指經股骨中心作身體縱軸的平行線，它與股骨頭中心和髖臼外緣連線的夾角(圖1)。通過PACS系統中的髖關節測量模塊，運用Mose法進行指標測量[6]。分別測量患兒術前、術后6周、術后1年、術后2年和末次隨訪的AI以及患兒術后6周、術后1年、術后2年和末次隨訪的CEA。

圖1 AI與CEA測量示意圖

1.3 手術方式患兒取平臥位，線鋸從坐骨大切跡通過，由坐骨大切跡-髂前下棘處截骨，且與髂骨縱軸線垂直；接著控制截骨遠近兩端，以恥骨聯合為鉸鏈，增加髖臼對股骨頭的包容性，將髖臼向外、向前、向下方向旋轉，同時取楔形自體髂骨置于截骨端，增加髖臼對股骨頭的包容性，用螺紋針進行內固定，關閉切口，用石膏進行外固定。

1.4 統計學處理運用統計軟件SPSS 22.0進行數據統計分析。根據研究收集的數據分布狀態，采用不同的統計學方法。符合正態分布的定量數據組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；對于因變量為二分類分類變量，采用二分類Logistic回歸模型進行因素分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 手術前后AI與CEA變化由表1可知，術前AI為37.86°，術后6周改善了14.96°，術后1年改善了20.53°，術后6周至術后1年改善了5.57°；術后1年至術后2年、術后2年至末次隨訪的改善幅度為2°～ 3°。術后6周CEA為21.94°，術后6周至術后1年改善了3.86°；術后1年至術后2年、術后2年至末次隨訪的改善幅度約為2°。見表1。

表1 不同時間點的AI和CEA比較

2.2 Mckay評價由表2可知，術后患兒未出現髖痛、嚴重跛行，根據Mckay評價標準，術后優良率為97.10%。見表2。

表2 臨床隨訪結果的Mckay評價

2.3 Severin評級分析根據Severin評級標準，本研究中的138髖，評級為“優”或“良”的共130髖，優良率為94.20%；評級為“中”或“差”的共8髖，中差率為5.80%。見表3。

表3 Severin評級標準及依據

表4 兩組AI與CEA比較分析

2.4 不同組別指標分析將Severin評級為“優”或“良”的組別稱為“優良組”，Severin評級為“中”或“差”的組別稱為“中差組”。經方差齊性檢驗可知，各時間點的優良組與中差組AI、CEA方差一致(P>0.05)。術前優良組與中差組AI的差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組之間具有良好的可比性；優良組術后6周、術后1年、末次隨訪的AI分別比中差組低5.25°、5.30°、和4.03°(P<0.05)，兩組術后2年AI的差異無統計學意義(P>0.05)；優良組術后6周、術后1年、術后2年、末次隨訪的CEA分別比中差組高9.24°、11.68°、13.84°和16.10°(P<0.05)。見表4。

2.5 治療效果的影響因素分析將性別、手術年齡、左右髖作為自變量納入二分類Logistic回歸分析。見表5。因變量為治療效果，即“優良組”和“中差組”。根據二分類Logistic回歸模型分析可知，性別、手術年齡、左右髖均非治療效果的影響因素。見表6。

表5 變量及編碼

表6 治療效果的影響因素二分類Logistic回歸模型分析

3 討論

Salter骨盆截骨術對DDH的療效存在爭議，Salter骨盆截骨術的不足在于其手術步驟繁瑣、內容復雜，容易出現髖臼后方覆蓋減小、發生股骨髖臼碰撞、不能改變髖臼等[4-5]。AI、CEA和Severin評級是公認的評價發育性髖關節脫位術后療效的指標。本研究正是基于上述指標展開的，試圖通過AI、CEA評價手術效果，并探索手術效果的影響因素。

根據研究結果可知，術后6周時AI、CEA改良值最大，因為實施手術后增加了股骨頭前外緣的包容，使股骨頭與髖臼再次良好包容與結合，這與手術具體操作緊密相關；術后6周至1年AI、CEA改良值高于術后1年至2年、術后2年至末次隨訪，說明Salter骨盆截骨術后1年是最重要時期，說明患兒骨骼發展高峰期可能是術后1年，與文獻[7]報道一致，建議醫院、患兒及其家屬、社會等，應在術后1年為患兒提供良好的支持條件。Severin評級結果顯示，該研究的手術優良率為94.20%，優于部分學者研究結果[8-9]。研究結果表明，優良組術后6周、術后1年、末次隨訪的AI、CEA均優于中差組，優良組術后2年的CEA優于中差組。術后1年時兩組AI差值最大，與前文指出的術后1年是最重要的恢復期和塑形期一致。兩組CEA差值則隨著時間的推移逐漸增大。研究顯示術后6周到末次隨訪，AI不斷減小，CEA不斷增大，這與之前學者的報道一致，學者認為6歲以下DDH患兒，達到穩定的同心圓復位后髖關節不斷地發育，特別是軟骨復合體的不斷發育，會使得AI減小、CEA增大。Harris[10]證實，在4歲之前，重塑的能力更強，然后隨著時間的推移逐漸減弱，髖臼的生長和重塑甚至可以到達8～11歲。Kim et al[11]也發現良好復位的髖關節，髖臼的發育即使在5歲之后也會持續很長時間。

有研究[5, 8-9]認為Salter骨盆截骨術對發育性髖關節脫位的療效可能受到手術年齡、性別、左右髖等因素影響。其中最佳手術年齡一直是研究的熱點。有的研究[12]認為3歲前與3歲后患兒對手術滿意度無差異，但是再脫位和較深處感染會導致療效變差；有的研究[13]則認為患兒最佳治療時間是4周歲之前。本研究表明手術年齡、性別、左右髖均非治療效果的影響因素。針對上述研究結果之間的差異，可以通過擴大樣本量等方法，進一步分析Salter骨盆截骨術療效的影響因素。

Salter骨盆截骨術對DDH的療效顯著。但本研究是單中心回顧性分析，存在一定病例選擇偏倚，暫無前瞻性的隨機對照研究來證實，未來將開展更多相關研究進行論證。