快速康復理念下骨盆骨折微創手術患者的護理

周麗莉，羅志萍，高柳梅，吳秀芬，劉 歡，黃淑明，蘭樹華

麗水市中心醫院，浙江麗水 323000

骨盆骨折多由嚴重交通事故或高處墜落等高能量外力導致，合并傷和并發癥較多且重，若得不到積極有效的治療，其致殘、致死率較高，臨床恢復較為困難[1]。根據骨盆環的穩定性分為Tile A型、B型、C型[2]。Tile A型由于骨盆環穩定，通常采取保守治療；Tile B型為骨盆前環骨折合并部分后環損傷，Tile C型為骨盆前環骨折合并后環損傷，皆為不穩定骨折，傳統治療方法是采取切開復位內固定，但切開復位固定手術出血多、損傷較大，效果不理想[3-4]。微創內固定骨盆骨折手術是近年來新興的外科技術，主要依賴于骨科器械和術中影像透視設備對骨盆環不穩定骨折進行相對閉合、微創的復位，手術具有軟組織創傷小、術中出血少、利于患者快速康復等優點[5]。快速康復是指為減少手術患者生理和心理刺激，使患者盡快從疾病和手術應激狀態中快速恢復，在圍手術期采用的一系列多學科綜合技術，可縮短患者住院時間，降低并發癥發生率和再入院率，減少醫療費用[6]。2018年1月至2020年1月麗水市中心醫院骨科收治83例骨盆骨折患者微創手術，使用快速康復理念對骨盆骨折微創手術患者進行護理，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者83例，男37例，女46例；年齡21～89歲，平均(54.95±15.37)歲；致傷原因：高處墜落20例，交通事故46例，其他原因17例；根據骨盆骨折的Tile分型[2]，B1型3例，B2型37例，B3型32例，C1型7例，C2型4例，均為新鮮、閉合骨折；合并頭面部損傷11例，胸腹部損傷18例，脊柱及四肢骨折23例。

1.2 治療和轉歸

Tile B1型患者維持外固定縮小盆腔容積，Tile B2、B3型患者予以臥床制動，減少搬運及翻身幅度，Tile C型患者維持下肢骨牽引以臨時穩定和減少骨折的移位。83例患者骨盆環骨折對位滿意后完成經皮(或小切口)的微創內固定手術，其中后環經皮微創螺釘、前環小切口橋接板固定10例，前、后環均為經皮微創螺釘固定54例，后環經皮微創螺釘、前環小切口微創腹壁皮下內支架固定19例。所有患者均順利完成手術，無術中盆腔臟器、血管神經損傷。83例患者住院9～28 d后出院，平均住院時間(16.46±4.59)d，出院時疼痛評分為0～3分。出院后隨訪6～24個月，無切口感染、內固定斷釘松動及股骨頭缺血性壞死等情況，所有患者骨折均獲骨性愈合，末次隨訪根據Majeed評分系統[6]評定骨盆環骨折術后臨床療效，其中優22例、良49例、可11例、差1例，優良率為85.5%。

2 護理

2.1 術前腸道準備

為減少患者麻醉時反流、誤吸以及術后出現腹脹、窒息等并發癥，常規腸道準備工作要求患者術前1 d晚餐后禁食、禁水。但是由于長時間禁食、禁水，會增加患者饑餓及口干感，進而產生胰島素抵抗和焦慮現象，導致患者舒適度下降，對手術安全產生一定消極影響[6-7]。相關研究顯示，術前2 h可攝入含豐富能量的無渣液體如無果肉果汁、含糖飲料等，但乳制品、淀粉、脂肪類除外[8]。本組83例患者術前晚23：00禁食，術前2 h禁水，第1臺手術者于手術當天早晨5：00-6：00進清水或含糖飲品200～400 ml，而接臺手術者安排手術當天早晨7：00-8：00進麥芽糊精果糖飲品或含糖飲料400 ml。此外，為減少下腹部脹氣和腸道內容物潴留對手術中透視的干擾進而影響安全通道評估，于術前1 d夜間及手術當天早晨分別進行1次肥皂水不保留灌腸。

2.2 術后多模式鎮痛

根據快速康復理念對疑難重大手術醫療結局的要求，骨盆骨折術后患者應及早實施多模式鎮痛，減輕患者疼痛感，促進早期康復[6,9]。術后當天采用視覺模擬數字評分法評估患者術后疼痛程度，若疼痛評分為1～3分，給予冰敷、按摩等物理止痛，提供安全舒適的體位，減少患者運動，給予心理護理，以及分散注意力以轉移疼痛。若疼痛評分≥4分，及時根據疼痛評估結果制定有效的多模式鎮痛方案，進行常規冰敷、理療，使用非甾體鎮痛藥。若鎮痛效果不好，再臨時加用鹽酸曲馬多注射液100 mg肌內注射或使用自控鎮痛泵。本組患者術后當天疼痛評分1～3分76例，采用物理止痛措施，其中49例于術后第2天疼痛加劇，疼痛評分4～6分，14例加用鹽酸曲馬多注射液，35例使用自控鎮痛泵，治療1～4 d后疼痛評分為0～3分；疼痛評分≥4分7例，在物理止痛上同時使用非甾體消炎藥塞來昔布膠囊200 mg口服，每日2次，其中3例于術后第2天疼痛控制不理想，評分仍4～6分，1例加用鹽酸曲馬多注射液，2例使用自控鎮痛泵，治療1～4 d后疼痛評分為0～3分。術后1周所有患者疼痛評分在0～3分，鎮痛效果較好。

2.3 營養支持

骨盆骨折患者因嚴重創傷及手術應激反應會導致機體糖原、脂肪和蛋白質的高分解代謝，從而影響術后肢體功能的恢復，營養風險發生率達51.61%[6,10]。因此，給予患者合理的營養支持，提高機體抵抗力。根據患者病情變化實施針對性營養護理，指導患者多飲水，多食富含纖維和高蛋白食物，如水果、蔬菜、雞蛋、魚類、雞肉類食物，保持排便順暢。若患者出現便秘、腹脹等情況，營養師及時調整飲食，在營養餐中加入山楂、膳食纖維及益生菌等，加快患者對食物的吸收速度，促進排便。對于有營養風險、需要營養干預的患者，優先選擇胃腸道途徑支持，當腸內營養支持無法滿足正常需要量時加用補充性腸外營養。本組83例患者營養風險篩查2002評分[10]<3分44例，無營養風險，采取一般性飲食指導；≥3分39例，存在營養風險，根據營養師制定的營養方案進行腸內飲食補充，其中12例加用腸外營養，予脂肪乳、氨基酸等。經營養支持，出院時所有患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及電解質均處于正常范圍。

2.4 術后康復鍛煉

骨盆骨折術后患者長時間臥床不活動易導致關節僵硬和肌肉萎縮，早期康復鍛煉可幫助患者提高關節活動度以及肌肉力量，促進血液循環，有利于消除腫脹，預防肌肉萎縮或粘連，增加肌力、關節活動范圍，訓練肌肉的協調性和靈活，促進患者日常生活能力恢復[11]。手術當天對患者手術部位、臀部、下腹部腫脹情況及下肢運動感覺情況進行密切觀察，評估是否存在微創手術引發醫源性血管損傷、出血血腫、醫源性神經損傷等，無異常可由骨科康復醫師指導患者進行制動康復鍛煉。術后第1天，若患者生命體征平穩，開始指導患者在床上進行雙下肢髖、膝部主動屈伸運動，伸髖伸膝體位下踝關節及足趾主動屈伸運動，每次30組，每日3～4次，在自身耐受范圍內進行雙上肢各關節的主動運動，如果患者在鍛煉過程中出現強烈的疼痛感，適當減少鍛煉頻率。術后2周開始在此基礎上進行直腿抬高訓練，每次25組，每日4～5次，根據患者情況加減運動次數。術后6周開始坐于床邊或在輪椅上加強膝關節及踝關節的屈伸運動。術后3個月復查骨折愈合，依據患者耐受情況開始扶拐逐步負重行走，每天0.5～1 h。本組患者手術當天評估無異常，術后第1天開始進行早期康復鍛煉，出院后隨訪6～24個月，患者骨折均獲骨性愈合，末次隨訪根據Majeed評分系統評定骨盆環骨折術后臨床療效，優良率為85.5%。

3 小結

骨盆骨折微創內固定手術后在快速康復理念下進行護理，可使患者從骨盆骨折外傷和手術應激狀態中快速恢復。護理重點：做好術前腸道準備，術后進行多模式鎮痛，給予合理的營養支持，早期進行康復鍛煉，促進骨性愈合。