肺磨玻璃結節的CT 影像特征與病理分類的對照分析研究

任開明，趙俊剛，林愛軍，馬全美，周兆麗，魯繼斌

（1.中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004；2.上海健康醫學院，上海 201318）

隨著多層螺旋CT 的廣泛應用以及人們健康體檢意識的提高，肺內磨玻璃結節（Ground-glass nodule，GGN）的檢出率越來越高。肺內GGN 在高分辨率CT（High-resolution computed tomography，HRCT）上表現為密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度陰影，其內的支氣管及血管紋理仍可顯示[1]。依據其是否含有實質成分可分為純GGN（Pure GGN，pGGN）和混合性GGN（Mixed GGN，mGGN）。GGN 的病理表現分為良性病變和腫瘤性病變[2]。良性病變包括炎癥反應、肉芽腫、肺纖維化等。腫瘤性病變包括不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）以及微浸潤腺癌（MIA）和浸潤性腺癌（IAC）。根據2011 年國際肺癌研究學會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）聯合發表的關于肺腺癌國際多學科分類的新觀點[3-5]：浸潤前病變即AAH 和AIS 的5 年無病生存率為100%，MIA 的5 年無病生存率接近100%，但IAC 的5 年無病生存率則明顯較低。因此，通過影像學特征及時準確的識別出腫瘤性GGN 的病理階段，能夠很好的指導臨床醫生選擇手術治療策略，給予患者最合適的治療方案，以獲得最佳的預后和生活質量。本研究回顧性分析GGN 患者影像學特征與臨床、病理表現的關系，旨在提高對GGN 不同病理階段診斷的準確性，為臨床醫生提供更多有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性納入2017 年1 月—2018 年12 月于中國醫科大學附屬盛京醫院胸外科行手術切除的HRCT 表現為GGN 的患者共116 例。納入條件：①患者的HRCT 檢查呈現單發GGN 表現，且最大直徑≤3.0 cm；②患者無原發腫瘤病史，掃描于術前2周內進行；③切除病灶均經術后病理證實為肺腺癌。

1.2 方法

1.2.1 GGN 的影像學評價

HRCT 檢查使用Philips Brilliance ICT 256 層螺旋CT 機，掃描范圍從肺尖至肋膈角下水平。掃描參數：管電壓120 kV，管電流使用自動毫安數，掃描層厚1 mm，矩陣512×512。所得圖像通過PACS 系統從肺窗和縱隔窗觀察，由兩位高年資胸部放射科醫師分別對結節形態進行獨立評估。結節形態包括：①大小：GGN 大小取結節最大橫截面長徑；②密度：選取GGN 橫斷位的最大層面，避開血管、支氣管和實性成分，在不同處畫取3 個盡可能大的感興趣區，分別測量CT 值，取平均數；③GGN 的形態特征：分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜牽拉征、血管集束征和空氣支氣管征。

1.2.2 手術和病理評價

所有患者的手術均為R0 切除（即病變切除后局部無腫瘤殘留）。根據2011 年IASLC、ATS 和ERS聯合發表的多學科肺腺癌分類標準，由兩名肺癌亞專業病理學醫師進行檢查診斷。具體病理診斷標準[3]：①AAH：病灶上皮細胞輕、中度不典型增生，無間質性炎性反應和纖維增生；②AIS：病灶直徑≤3.0 cm，腫瘤細胞沿肺泡壁伏壁式生長，無間質、血管或胸膜浸潤；③MIA：病灶直徑≤3.0 cm，有浸潤，但范圍≤0.5 cm；④IAC：病變直徑≤3.0 cm，浸潤范圍＞0.5 cm。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件。計量資料采用均數±標準差（）表示，計量資料統計采用方差分析，計數資料統計采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料分析

共納入116 例HRCT 表現為GGN 的手術患者，統計結果見表1。其中女性90 例（占77.6%），比例明顯高于男性。發病年齡＜65 歲的患者比例達到73.3%，提示GGN 患者的發病年齡有年輕化的特點。其中有腫瘤家族史的患者占18.1%，提示該類型肺癌和腫瘤家族史可能有一定關系。有吸煙史的患者僅占11.2%，且主要為男性患者。最常用的肺癌腫瘤標記物CEA、NSE、CYFRA21-1 升高的比例都較低，考慮為入組的病例均為早期肺癌的原因。結節的發生部位以右肺上葉最常見，占33.6%，其次是左肺上葉，其余肺葉比例較少。本研究入組的病例中pGGN 占44%，而mGGN 比例稍高。所有患者均為IA 期以內的腺癌，病理分類分別為AAH 16 例（13.8%）（圖1）、AIS 25 例（21.6%）（圖2）、MIA 33 例（28.4%）（圖3）、IAC 42 例（36.2%）（圖4）。

表1 患者臨床、病理、影像學特征統計（n=116）

2.2 影像學特征比較

116 例GGN 患者HRCT 征象的統計分析結果見表2。統計結果顯示GGN 的大小在3 組之間的比較均具有顯著差異（P＜0.01）。毛刺征、分葉征在3 組之間的比較均具有顯著差異（P＜0.01）。胸膜牽拉征在浸潤前組和MIA 組之間比較無顯著差異，但在浸潤前組、MIA 組與IAC 組間比較有顯著差異（P＜0.01）。血管集束征在MIA 組與IAC 組間比較無顯著差異，但MIA 組、IAC 組與浸潤前組間比較均有顯著差異（P＜0.01）。GGN 的空泡征、空氣支氣管征和病變密度在各組間比較的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 不同病理類型GGN 的HRCT 征象比較

圖1 左肺上葉尖后段pGGN，最大直徑6 mm，平均CT 值-576 HU，結節界面稍模糊，無分葉及胸膜牽拉征，行左肺上葉尖后段切除，術后病理診斷為AAH。圖2 左肺上葉尖后段pGGN，最大直徑9 mm，平均CT 值-526 HU，有微血管穿行，走行正常，行左肺上葉尖后段切除，術后病理診斷為AIS。Figure 1.pGGN in the apicoposterior segment of the upper lobe tip of the left lung,with a maximum diameter of 6 mm and an average CT value of -576 HU.The nodule interface was slightly fuzzy,without lobulation and pleural stretch sign.Right upper lobe tip apicoposterior segment was resected,and postoperative pathological diagnosis was AAH.Figure 2.pGGN in the apicoposterior segment of the upper lobe tip of the left lung,with a maximum diameter of 9 mm and an average CT value of -526 HU.There were microvessels traveling through the nodules,which were normal.The apicoposterior segment of the upper lobe of the left lung was resected,and postoperative pathological diagnosis was AIS.

3 討論

隨著多層螺旋CT 的廣泛應用以及人們健康體檢意識的提高，肺內GGN 的檢出率越來越高。GGN的病理表現可為良性病變和腫瘤性病變。其中腫瘤性病變包括AAH、AIS、MIA 和IAC，其發展過程可能是一個連續而緩慢的過程，且術前不容易區分具體的病理階段，這給臨床醫生帶來很大的困擾，導致可能的過度治療或延誤治療，同時也給患者帶來沉重的心理負擔和經濟負擔[6]。盡管2017 年Fleischner協會發表了GGN 管理指南，為臨床醫生提供了GGN 的處理建議[7]，但在隨訪的過程中仍然需要影像科醫生和臨床醫生根據CT 影像對GGN 的病理階段做出準確的判斷，對于初次發現的GGN 更是面臨同樣的問題。因此，通過影像學特征及時準確的識別出腫瘤性GGN 的病理階段能夠很好的指導臨床醫生選擇手術治療策略，給予患者最合適的治療方案，以獲得最佳的預后和生活質量。

圖3 右肺上葉mGGN，最大直徑15mm，平均CT 值-510 HU，可見胸膜牽拉征和血管集束征，行右肺上葉切除，術后病理診斷為MIA。圖4 左肺上葉mGGN，最大直徑25 mm，平均CT值-421 HU，可見毛刺、分葉以及空氣支氣管征和血管集束征，行左肺上葉切除，術后病理診斷為IAC。Figure 3.mGGN in the upper lobe of the right lung,with a maximum diameter of 15 mm and an average CT value of -510 HU,with pleural stretch and vascular cluster signs visible.Right upper lobe resection was resected,and postoperative pathological diagnosis was MIA.Figure 4.mGGN in the upper lobe of the left lung,with a maximum diameter of 25 mm and an average CT value of -421 HU.Burrs and lobes,as well as air bronchogram and vascular cluster were observed.Left superior lobe resection was performed,and postoperative pathological diagnosis was IAC.

GGN 的大小和密度是其基本的屬性，有學者研究認為這兩個指標可以用來預測GGN 病變的性質和發展趨勢[8-10]。本研究結果顯示：隨著GGN 病變惡性程度的增高，其病變的大小也隨著增加，3 組之間的差異具有顯著的統計學意義。因此，本研究認為GGN 的大小是預測病變惡性程度的一個重要指標，尤其是在GGN 的隨訪過程中，應該密切關注這個指標，以幫助準確判斷病變的性質。隨著GGN 病變惡性程度的增高，其密度一般也隨之增高，但本研究統計結果顯示3 組之間比較無顯著差異，考慮與本研究對象沒有區分pGGN 和mGGN 有關，尤其是對mGGN 的密度測量仍有差異。對于pGGN 病變，有學者認為結節密度有助區分其惡性程度[11]。而對于mGGN 病變，有研究顯示其實性成分的大小和實性成分面積占比總面積這兩個指標更有助于判斷病變的惡性程度[12-13]。但對于實性成分的測量目前仍存在較多爭議，尚無統一認可的方法，因此本研究未做相關的統計分析。

毛刺征、分葉征和胸膜牽拉征是肺癌常見的CT影像特征，我們將之用于判斷GGN 這種早期腫瘤病變中，結果顯示毛刺征和分葉征在浸潤前組、MIA組和IAC 組之間的差異有統計學意義，表明這兩個影像征象對于判斷GGN 病變的浸潤程度和發展階段具有很高的價值。而胸膜牽拉征對于判斷GGN 的浸潤性和發展程度則有不同觀點[8，14]。本研究顯示胸膜牽拉征在浸潤前組和MIA 組間比較無差異，而這兩組分別與IAC 組間比較則有顯著差異，表明胸膜牽拉征在浸潤輕的病變階段中不明顯，而在浸潤較重的病變階段中更多的出現，因此有助于判斷病變是否達到IAC 的階段。

血管集束征是指有單支及以上血管進入GGN病灶，且病灶血管段走行扭曲、僵直、截斷[15]。其形成的機制尚不明確，可能為腫瘤細胞產生的生長因子誘發新生血管形成，并使其代償性增粗，腫瘤細胞的浸潤生長，刺激纖維成分的增加，導致血管走行扭曲、僵直，甚至瘤栓形成。因此，血管集束征能夠反映GGN 病變的侵襲性，本研究顯示MIA 組、IAC 組均明顯高于浸潤前組，差異具有統計學意義，但在MIA 組和IAC 組之間比較無顯著差異，有助于判別浸潤前病變和浸潤性病變。病變內部的征象還包括空泡征和支氣管充氣征。空泡征指GGN 結節內出現小圓形空泡。支氣管充氣征指CT 肺窗顯示含有氣體的細支氣管橫貫GGN 結節的征象。本研究顯示空泡征和支氣管充氣征在不同組間比較并無顯著差異。

本研究存在一定局限性：首先這是一項回顧性研究，入組的患者較少，且均為手術患者，因此會存在選擇性偏倚。其次，由于觀察者不同，對病灶大小、密度的測量以及對病變特征的評估存在一定差異。

綜上所述，盡管GGN 的影像診斷仍有一定難度，但通過綜合分析病灶大小、密度、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征等影像學特征，能夠早期對腫瘤性GGN 病變的病理階段做出評估，為臨床醫生制定合適的治療方案提供重要的依據。