Stroke：0.6 mg/kg阿替普酶更適合發病時間不明的缺血性卒中患者？

楊中華

最近，基于MRI指導的醒后卒中患者靜脈溶栓的有效性和安全性試驗（Efficacy and Safety of MRI-Based Thrombolysis in Wake-Up Stroke，WAKE-UP）顯示，對于發病時間不明的急性缺血性卒中，如果存在DWI和FLAIR序列不匹配，0.9 mg/kg阿替普酶是有效和安全的。在日本，基于單臂試驗、觀察性研究的證據及指南建議，急性缺血性卒中患者采用了更低劑量（0.6 mg/kg）的阿替普酶靜脈溶栓。急性卒中靜脈溶栓及強化降壓研究（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study，ENCHANTED）顯示，盡管該試驗未達到非劣性的主要終點，但0.9 mg/kg和0.6 mg/kg阿替普酶的療效差異很小，平衡有效性和安全性后總體結果類似。

2020年5月，來自日本的Koga等在Stroke雜志上公布了發病時間不明確的急性醒后卒中靜脈溶栓試驗（THrombolysis for Acute Wake-up and Unclear-onset Strokes，THAWS）研究結果，該研究目的在于評價0.6 mg/kg阿替普酶對不明發病時間且FLAIR序列陰性的急性卒中患者的有效性和安全性。

THAWS試驗是研究者發起的多中心、開放標簽、盲法終點的隨機對照試驗。納入了從最后看起來正常＞4.5 h以及發現癥狀不足4.5 h的醒后或不明發病時間的急性缺血性卒中患者。2014年5月，研究者將最后看起來正常的時間限制在12 h，2015年8月修改為沒有時間限制（與WAKE-UP試驗相匹配）。NIHSS評分＜5分的輕型卒中（2015年8月改為＜2分）或嚴重卒中（NIHSS評分＞25分）被排除在試驗以外，這一條標準與WAKE-UP試驗不同（無NIHSS評分限制）。此外，患者必須完全符合標準阿替普酶溶栓的指征。

研究者將存在DWI-FLAIR不匹配（DWI發現異常信號而FLAIR無明顯信號改變）患者按照1∶1的比例隨機分為0.6 mg/kg阿替普酶靜脈溶栓治療組和標準內科治療組（不進行靜脈溶栓）。主要終點為90 d良好預后（mRS評分0～1分）。

隨著WAKE-UP試驗的陽性結果，該試驗納入了131例患者后被提前終止（計劃300例），其中女性55例，平均年齡74.4歲。阿替普酶組（32/68，47.1%）和對照組（28/58，48.3%）良好預后的比例相當（RR0.97，95%CI0.68～1.41，P=0.892）。22～36 h出現癥狀性顱內出血的發生率分別為1/71和0/60（RR無窮大，95%CI0.06～無窮大，P＞0.999）。90 d死亡率分別為2/71和2/60（RR0.85，95%CI0.06～12.58，P＞0.999）。

最終作者認為，對于發病時間不明的缺血性卒中患者，阿替普酶組和對照組良好預后的比例沒有差異。0.6 mg/kg阿替普酶與標準治療的安全性相當。早期終止試驗妨礙了得出結論性結果。