腸道金屬支架對惡性腸梗阻的療效分析

結直腸腫瘤是消化系統最常見的惡性腫瘤，其最常見的并發癥為腸梗阻，以往需要外科手術緩解梗阻，近20年來，內鏡下支架置入減壓已經成為一種非常重要的非外科手術途徑。本研究對我院2014～2018年收治的60例結直腸癌性梗阻患者采用內鏡下支架置入術治療，取得良好效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014～2018年收治的結直腸癌性腸梗阻患者60例，均因腸梗阻收入院，其中男38例，女22例，年齡33～86歲，平均65.4歲。梗阻位于直腸、乙狀結腸50例，降結腸6例，升結腸、橫結腸4例。48例患者為腫瘤晚期，10例患者影像學檢查提示有手術根治指征，2例為放射性腸炎導致的狹窄且位置均在直腸、乙狀結腸交界處。

1.2 支架置入適應證及禁忌證適應證：①有明確的腸梗阻癥狀者；②腹部影像學提示腸道有占位或腸鏡診斷結腸癌者；③急性腸梗阻患者需緊急減壓，可以為進一步手術行腸道準備、一期吻合者；④腸道腫瘤晚期無手術治療機會者；⑤拒絕手術及造瘺的患者。禁忌證：①嚴重凝血功能障礙者；②有腸穿孔風險者；③有內鏡檢查禁忌或不能配合者。

1.3 術前準備患者均予禁食、抗感染、補液、補充電解質等對癥支持治療；完善血常規、凝血功能、心電圖等檢查；完善腹部影像學檢查，明確梗阻的部位及狹窄程度、范圍；清潔灌腸數次以清潔腸腔；與患者及家屬反復溝通，并簽署手術知情同意書。

1.4 手術器械腸鏡選用奧林巴斯PCF-H290I，導絲采用久虹黃斑馬導絲，支架為南京微創醫學公司生產的鈦鎳形狀記憶合金支架，支架膨脹后直徑為26mm，長度為60～100mm。影像學設備為飛利浦Easy-Diagnost 數字胃腸機。

1.5 手術方法患者側臥于治療床上，采用腸鏡緩慢循腔進鏡，見到腫瘤后，明確狹窄程度并采用黃斑馬導絲反復嘗試通過狹窄部，導絲順利通過狹窄后，循導絲置入造影導管通過狹窄處，通過造影導管注射碘海醇，X 線顯影確定導管進入近端腸腔，再次置入導絲并退出導管，估算狹窄長度后選取相應的支架，支架循導絲通過狹窄后，由助手緩慢釋放支架并在X 線下反復調整支架的位置，直至支架完全釋放，使支架覆蓋梗阻段全部及其近端2cm 以上和遠端1cm 以上范圍。釋放完成后注射造影劑，明確造影劑是否順利通過狹窄部，如狹窄部位較長，支架擴張長度不夠，可再次放置第2 枚支架。

1.6 術后處理患者返回病房后，常規禁食24h，并予預防性抗感染、止血、補液支持治療，觀察患者有無腹痛、便血等并發癥，觀察有無排氣、排便及梗阻改善情況。無嚴重并發癥者24h 后予米湯等流質飲食，并逐步過渡到半流質飲食。姑息治療患者可在術后5～7d 出院，有手術根治指征患者支架治療后7～10d 可手術治療，術前常規腸道準備。

2 結果

59例支架放置成功（98.3%），1例因腫瘤完全梗阻未能放置支架。癥狀緩解情況：肛門排氣排便59例（100.0%），腹脹緩解54例（91.5%），腹痛減輕53例（89.8%）。10例有手術指征患者均成功完成腸道準備并行一期手術（100.0%）。并發癥發生情況：便血2例（3.4%），腹痛5例（8.5%），使用非覆膜支架57例（96.6%），均無移位，但有3例出現再梗阻，其中2例再次接受支架治療，使用覆膜支架2例，均有移位（100.0%），無穿孔患者。

3 討論

結直腸腫瘤為最常見的消化道腫瘤之一，其惡性程度較高，容易發生淋巴結及遠處轉移，早期診斷率較低，發現時有20%的患者出現轉移，其最主要的并發癥為腸梗阻。有報道顯示原發于結直腸的惡性腫瘤所致機械性梗阻占結腸梗阻原因的55%[1]。結直腸癌患者出現腸梗阻急需手術治療，理想的手術方式為切除病灶并進行一期吻合，但急診手術死亡率較高，研究顯示急診外科手術死亡率達30%左右，而且因不能進行腸道準備，需要造瘺并在3～6月后二次手術回納，增加患者痛苦且影響生活質量[2]。隨著內鏡治療的發展，內鏡下支架置入已經成為重要的非外科途徑和主流減壓方式[3]。

支架治療主要作用有兩方面：①對于不能手術的中晚期患者，可作為一種姑息治療手段減輕痛苦并改善生活質量。對于晚期惡性腸道梗阻患者，以往多通過急診外科手術切除病灶+造瘺治療，此類手術風險較大，且術后需使用瘺袋并定期更換，嚴重影響生活質量，而腸道支架技術的發展為患者提供了新的選擇。一項多中心研究顯示，201例惡性腸梗阻患者放置支架，91.5%患者支架置入成功，89.7%患者臨床緩解，而且梗阻緩解時間可以持續6個月以上[4]。與外科手術相比，腸道支架有著一定的優勢，患者痛苦小、顯效快，支架患者需進入重癥監護病房（ICU）的比例遠遠低于手術患者，同時也不需要進行造瘺[5]。本研究中48例患者完善影像學檢查后均提示腫瘤晚期，無手術根治機會，其中1例因結腸完全梗阻、導絲不能通過梗阻段未能放置支架，其余47例均成功放置支架，支架置入后均在普通病房治療，患者未進入ICU 或死亡，所有患者短期內均有排氣排便，取得了較好的療效。②對于能夠手術的患者，可以作為外科手術的橋梁。結腸的惡性梗阻，一期根治性切除后并發癥發生率達40%～60%，其中吻合口瘺占14.0%，病死率為10.0%[6]。目前臨床上大多仍然采用造瘺后根治性切除，或切除病變后造瘺再關閉瘺口的方式，因需行二次手術，給患者造成了極大痛苦。而患者放置腸道支架后，腸梗阻癥狀改善，外科醫師有充分的時間進行術前腸道準備，方便一次手術切除及一期吻合，避免造瘺，平均住院時間縮短，出血量明顯降低，這類患者的一期手術切除成功率達65%～73%[7]。姜冰[8]分析比較腹腔鏡聯合腸道支架治療結直腸癌伴腸梗阻的療效，發現聯合治療組與單純手術組在手術時間上差異無統計學意義，但聯合治療組的住院時間、出血量、并發癥發生率明顯優于單純手術組，差異有統計學意義。本研究有10例患者放置腸道支架，治療后4～7d 均行常規腸道準備并成功手術治療，術中出血量較少，且術后無腸瘺、穿孔等嚴重并發癥發生，減輕了患者痛苦并縮短了住院時間。

支架的選擇：支架主要有覆膜支架和非覆膜支架兩種。非覆膜支架具有裸露的金屬網格，而覆膜支架在金屬網格上覆有硅凝膠膜。非覆膜支架放置后腫瘤易通過網眼浸潤生長造成支架阻塞，但其不易發生移位；覆膜支架內腫瘤生長幾率低并且能夠封堵瘺管，但是其固定力較弱，容易出現移位。有研究表明，非覆膜支架移位率低于2%，而覆膜支架移位率為20%～40%，兩者有統計學差異[3]，而且非覆膜支架穿孔率、擴張失敗率以及支架功能損失幾率均明顯低于覆膜支架[9]。本研究中對于惡性梗阻采用非覆膜支架，放置支架后未發現支架移位。術后隨訪，有3例患者出現支架再梗阻，其中2例患者再次放置支架。目前關于非腫瘤性狹窄的支架治療僅有個案報道，無對照試驗。有報道顯示[10]，良性狹窄的主要原因有憩室、炎性狹窄、術后吻合口狹窄、放射性腸炎及克羅恩病，其中支架放置成功率為95%，但是并發癥發生率為38%左右，主要并發癥包括移位、再次梗阻、穿孔，提示對于非惡性狹窄，支架可以作為緩解梗阻的一種手段。本研究中有2例特殊患者，均為放射性腸炎導致的狹窄，位置在直腸、乙狀結腸交界處，經充分評估后，我們放置覆膜支架，術后2～3d 均出現了支架移位，之后多次支架及球囊擴張治療，其中1例擴張效果好，另1例效果不佳。治療結果提示對于良性狹窄的支架治療效果仍有待于進一步大樣本研究。

支架置入后的常見并發癥有出血、肛門墜脹感、疼痛，其中輕度出血的發生率為8%～12%，主要原因為脆弱的粘膜組織破潰、潰瘍[11]。本研究中有2例患者出現少量便血，予止血、補液治療后均得到控制，而疼痛等輕度并發癥予止痛等對癥治療后均緩解。另外，支架置入后最嚴重的并發癥是穿孔，研究表明穿孔的發生率約為0.8%[12]。穿孔原因主要有兩種：①操作過程中如導絲進入組織間隙，放置支架可導致組織撕裂大出血、穿孔；②在某些化療藥物如貝伐單抗等化療結束后，放置支架的穿孔率要明顯升高。本研究中所有患者放置支架前未接受化療，且放置過程中操作輕柔，確認導絲通過狹窄段后再放置支架，無患者發生穿孔。

綜上所述，經內鏡置入腸道支架具有操作簡單、痛苦小、并發癥少且療效較好等優點，有利于改善晚期腸道腫瘤患者的生活質量，提高外科手術一期縫合率，減少患者痛苦，降低治療費用，值得在臨床推廣。