骨肉瘤的三級預(yù)防

王克利

骨肉瘤是原發(fā)于骨的惡性腫瘤，多發(fā)生于10-25歲，青少年常見，是嚴(yán)重影響青少年健康的惡性腫瘤之一，5年生存率相對較低，致殘率相對較高，對患者和患者的家庭以及社會(huì)影響均較大。

流行病學(xué)資料顯示，骨肉瘤的平均發(fā)生率約為每100萬人群中3-4例，是多發(fā)性骨髓瘤外最常見的惡性骨腫瘤。但因其整體發(fā)病人數(shù)相對較少，因此許多醫(yī)生對其認(rèn)識并不深刻，且由于其惡性程度高，早期可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前仍有約20%的患者確診的時(shí)候就已出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，影響療效以及預(yù)后。在如今醫(yī)療保健的費(fèi)用呈指數(shù)上升的大環(huán)境下，骨肉瘤除影響患者健康外，還加劇了患者家庭經(jīng)濟(jì)緊張，因此，我們要重視骨肉瘤的預(yù)防。

預(yù)防醫(yī)學(xué)上腫瘤有“三級預(yù)防措施”，即從三個(gè)主要環(huán)節(jié)阻斷其發(fā)生發(fā)展：一級預(yù)防（即病因?qū)W預(yù)防）是指對一般人群消除或降低致癌危險(xiǎn)因素，促進(jìn)健康，減少接觸環(huán)境中的有害因素，以利于減少腫瘤的發(fā)生率;二級預(yù)防（即發(fā)病學(xué)預(yù)防）：是對特定高風(fēng)險(xiǎn)人群篩檢癌前病變或早期腫瘤病例，如定期到醫(yī)院體檢中心作健康檢查，從中發(fā)現(xiàn)早期病變及時(shí)治療，得以早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期治療，以提高治愈率，降低死亡率;三級預(yù)防：治療腫瘤病人，防止復(fù)發(fā)，防止致殘，提高生存率和康復(fù)率，減少臨床并發(fā)癥，緩解腫瘤引起的疼痛、延長壽命等措施。腫瘤“三級預(yù)防”的觀點(diǎn)告訴我們，1/3的腫瘤是可以預(yù)防的;1/3的腫瘤通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是可以治愈的;1/3的腫瘤通過適當(dāng)治療可以延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。下面我們就結(jié)合三級預(yù)防來談?wù)勅绾晤A(yù)防骨肉瘤。

骨肉瘤的一級預(yù)防

目前骨肉瘤的發(fā)病原因仍然不清楚，因此骨肉瘤的一級預(yù)防實(shí)施較為困難。不過，普遍認(rèn)為骨肉瘤的發(fā)生與外界的刺激如創(chuàng)傷刺激有關(guān)系。有觀點(diǎn)認(rèn)為骨折創(chuàng)傷可能會(huì)刺激導(dǎo)致骨肉瘤，但這一觀點(diǎn)并未得到有效證實(shí)。電離輻射（包括放療）可致骨腫瘤，主要是內(nèi)照射，特別是親骨性放射性核素（如鐳），是誘發(fā)骨腫瘤的主要因素。目前唯一被公認(rèn)在環(huán)境中能導(dǎo)致骨肉瘤的致病因素，是離子化的放射線，占骨肉瘤發(fā)病原因的2%。

化學(xué)因素也是人類腫瘤的主要病因。有人作過研究，認(rèn)為父母的工作環(huán)境與骨肉瘤的發(fā)生有關(guān)系。不過與骨肉瘤相關(guān)的化學(xué)因素目前并不明確。

某些病毒與身體某部位腫瘤的關(guān)系現(xiàn)在已十分明確，如EB病毒與鼻咽癌，宮頸癌與單純皰疹病毒，等。骨肉瘤病毒起源的說法得到一定的支持。有試驗(yàn)表明，在特定的動(dòng)物身上通過病毒或人骨肉瘤的細(xì)胞提取液，可誘導(dǎo)骨肉瘤的發(fā)生。雖然在骨肉瘤內(nèi)已找到病毒顆粒，但是骨肉瘤是否起源于病毒，現(xiàn)在沒有定論。病毒能改變基因的排列，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，是當(dāng)今腫瘤病因?qū)W中重點(diǎn)熱門課題。

在一些家庭中，其成員多有骨肉瘤發(fā)生，表明該腫瘤的遺傳性。到目前為止，最強(qiáng)的遺傳基因缺陷見于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和骨肉瘤的患者，其后代患病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人高500倍。對骨肉瘤的兒童進(jìn)行大規(guī)模的篩查發(fā)現(xiàn)，3% - 4%的患兒有p53基因的結(jié)構(gòu)性突變。

另外，骨肉瘤也可繼發(fā)于畸形性骨炎、纖維性骨結(jié)構(gòu)不良、骨纖維異樣增殖癥;還有部分病例為其他良性腫瘤惡變而致。有這些疾病的患者應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查，警惕可能發(fā)生惡變的信號，如原本不痛的出現(xiàn)疼痛，原本生長緩慢的突然生長迅速，等。如出現(xiàn)這些征象，應(yīng)立即去看醫(yī)生，進(jìn)行詳細(xì)檢查，必要時(shí)可行病理檢查。

骨肉瘤的一級預(yù)防應(yīng)重視以上物理、化學(xué)及生物和遺傳方面的病因，避免接觸這些危險(xiǎn)因素。如某些因素不得不接觸時(shí)，應(yīng)注意防護(hù)，并且要定期復(fù)查至20歲以后。

骨肉瘤的二級預(yù)防

骨肉瘤患者的療效及預(yù)后與該病的早期診斷有密切關(guān)系。因此，當(dāng)青少年出現(xiàn)不明原因的膝關(guān)節(jié)周圍疼痛時(shí)，父母切不可掉以輕心，以為是孩子頑皮外傷所致。應(yīng)引起足夠的重視，力爭早發(fā)現(xiàn)、早確診，避免延誤診斷。骨肉瘤出現(xiàn)持續(xù)性疼痛時(shí)，病變可能已持續(xù)一段時(shí)間。因此，切勿至持續(xù)性劇痛的發(fā)生或觸及腫塊時(shí)方來就診。

目前對骨肉瘤的分期多沿用1980年Enneking提出的外科分期系統(tǒng)，即CTM外科分級系統(tǒng)。其中良性為GO，低度惡性為GI，高度惡性為C2;腫瘤位于囊內(nèi)為TO，位于間室內(nèi)為Tl，位于間室外為T2;無局部或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移為MO，有則為Ml。對于低度惡性的骨肉瘤和皮質(zhì)旁肉瘤，可采用局部切除或瘤段切除并配合化療的方案;如為高度惡性，考慮采用術(shù)前化療加截肢加術(shù)后化療的方案。骨肉瘤的發(fā)現(xiàn)早晚及其性質(zhì)，對于手術(shù)措施的選擇、治療效果以及預(yù)后具有重要意義。上世紀(jì)80年代前，治療骨肉瘤的方法為截肢加放療，此療法的5年生存率在20%左右。隨著新輔助化療的出現(xiàn)，以及外科手術(shù)技術(shù)的提高，在專門的骨腫瘤治療中心，對于初始局限性骨肉瘤患者給予術(shù)前和術(shù)后的輔助化療，其治愈率為60% - 70%，90%患者可實(shí)施保肢術(shù)。

骨肉瘤患者最早出現(xiàn)的癥狀是疼痛，其他癥狀不明顯。對于部分無外傷史者出現(xiàn)疼痛時(shí)，應(yīng)盡早到醫(yī)院做相關(guān)檢查，必要時(shí)可行活組織檢查，力爭早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

骨肉瘤的三級預(yù)防

20世紀(jì)70年代Rosen和Jafe的化療為骨肉瘤的治療翻開了新的一頁。聯(lián)合化療能夠在腫瘤早期負(fù)荷較小的情況下消除微小轉(zhuǎn)移灶，從而大大提高了骨肉瘤的5年存活率。Rosen于1982年提出新輔助化療的概念，強(qiáng)調(diào)化療6 - 10周后再行腫瘤切除，然后依據(jù)腫瘤組織壞死程度，再制定術(shù)后化療方案。

骨肉瘤外科治療的關(guān)鍵是瘤組織的完全切除。其術(shù)式可以是截肢術(shù)、保肢術(shù)（非截肢而去除腫瘤組織，用異體移植物或假肢代替切除的骨或關(guān)節(jié)）或旋轉(zhuǎn)成形術(shù)。目前80% - 90%的患者實(shí)施保肢術(shù)。保肢術(shù)對腫瘤切緣有較高的要求，否則，腫瘤的復(fù)發(fā)率非常高（25%）;而且局部腫瘤的復(fù)發(fā)預(yù)示了不良預(yù)后。近年來，實(shí)施保肢術(shù)的患者數(shù)量和治愈率都有很大提高，這與新輔助化療的應(yīng)用密切相關(guān)。

對于局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的孤立性病灶，日前主張采用術(shù)前化療加手術(shù)切除加術(shù)后化療的方案，仍可能有較好的預(yù)后。由于假肢技術(shù)的提高，對截肢后殘端的要求已不像以往那么嚴(yán)格，因此要在保證徹底切除瘤組織并不違反腫瘤手術(shù)原則的前提下，盡可能地保留患肢的長度。廣泛轉(zhuǎn)移的晚期患者，應(yīng)做好對癥性治療，緩解疼痛（如采取世界衛(wèi)生組織WHO的癌癥三級止痛階梯治療方案等），改善肢體功能，力爭改善生存質(zhì)量。