在我國開展單病種病案教學的問題與對策

席子明

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?目的：探討在我國開展單病種病案教學的可能性、存在問題與對策。方法：運用科學分析法分析在我國開展單病種病案教學的可能性、存在問題與對策。結果：在我國開展單病種病案教學存在教師教學理念轉變、學生學習理念轉變、改革醫院病案管理等問題。結論：開展單病種病案教學是培養卓越醫師的有效路徑，且具有可行性，值得重視和推廣。

[關 ? ?鍵 ? 詞] ?單病種;病案管理;教學改革;醫學生

[中圖分類號] ?G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼] ?A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號] ?2096-0603（2020）07-0106-02

教學改革和教學創新是培養卓越醫師的必由之路，開展單病種病案教學是醫學生教學改革的重要創舉，不僅“喚醒”了醫學生教學的活教材，進一步發揮了病案的作用，也為造就卓越醫師開辟了新方法。卓越醫生培養是新時代“六卓越一拔尖”計劃2.0的重要內容。《教育部等六部門關于實施基礎學科拔尖學生培養計劃2.0的意見》指出：遵循基礎學科拔尖創新人才成長規律，建立拔尖人才脫穎而出的新機制;初步形成中國特色、世界水平的基礎學科拔尖人才培養體系;開展研究性教學，促進學生自主深度學習、建構知識體系、形成多維能力。讓醫學生研讀病案文獻是學生全面接觸臨床、全面接觸病人、全面臨床實踐的手段之一，是造就卓越醫師的路徑之一。醫學生學習的目的是掌握一定的臨床技能，真實地認識疾病，為做真正的臨床醫生做準備。對醫學生來說，文獻資料包括醫院的病案資料和公開/非公開出版、發表的各種醫學資料，這些資料均是前人從病人身上獲得的真實信息，具有經驗性、可復制性、捷徑性。

一、在我國開展單病種病案教學的可行性

1.按單病種編寫的五年制本科教育教材，為按病種病案教學提供了教學慣性（或順延性）。如五年制醫學教育統編教材《內科學》（第9版，葛均波、徐永健、王辰主編，人民衛生出版社出版，2018年7月1日）（國家衛生健康委員會十三五規劃教材）的第二篇呼吸系統疾病是這樣編排的：第一章總論;第二章急性上呼吸道感染和急性氣管支氣管炎（第一節急性上呼吸道感染[附]流行性感冒，第二節急性氣管支氣管炎）;第三章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病（第一節慢性支氣管炎，第二節慢性阻塞性肺疾病）;第四章支氣管哮喘;第五章支氣管擴張癥;第六章肺部感染性疾病（第一節肺炎概述，第二節細菌性肺炎：一、肺炎鏈球菌肺炎，二、葡萄球菌肺炎，第三節其他病原體所致肺部感染：一、肺炎支原體肺炎，二、肺炎衣原體肺炎，三、病毒性肺炎[附1]嚴重急性呼吸綜合征[附2]高致病性人禽流感病毒性肺炎，四、肺真菌病，第四節肺膿腫）;第七章肺結核;第八章肺癌;第九章間質性肺疾病（第一節間質性肺疾病的分類，第二節特發性肺纖維化，第三節結節病，第四節其他間質性肺疾病：一、過敏性肺炎，二、嗜酸性粒細胞性肺炎，三、肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，四、肺淋巴管平滑肌瘤病，五、肺泡蛋白沉著癥，六、特發性肺含鐵血黃素沉著癥）;第十章肺血栓栓塞癥;第十一章肺動脈高壓與肺源性心臟病（第一節肺動脈高壓的分類，第二節特發性肺動脈高壓，第三節慢性肺源性心臟病）;第十二章胸膜疾病（第一節胸腔積液，第二節氣胸）;第十三章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;第十四章急性呼吸窘迫綜合征;第十五章呼吸衰竭與呼吸支持技術（第一節急性呼吸衰竭，第二節慢性呼吸衰竭，第三節呼吸支持技術[附1]危重癥醫學概要[附2]呼吸康復概述）;第十六章煙草病學概要均是按單病種編寫。

2.按單病種進行病案管理的軟件已經開發并在一些醫院開始應用，為按單病種病案教學病案提供了技術保障。

3.按單病種病案教學已有學者進行了學術呼吁，為按病種病案教學提供了學術和輿論氛圍。

4.單病種病案管理契合了正在深入開展的臨床單病種路徑管理、單病種付費，與我國新時代醫改相吻合。

二、單病種病案教學適用的對象

單病種病案教學不僅適用于臨床醫學專業本科生見習、實習教學，也適用于住院醫師規范化培訓，新入職住院醫師、乃至主治醫師業務培訓，進修醫師教學，臨床醫學本科生課堂教學和實踐活動，臨床醫學專業碩士學位教學、臨床醫學專業學位博士教學等。

三、在我國開展單病種病案教學存在的問題

1.病案管理問題。我國絕大多數醫院病案管理仍然延續的是隨機分配住院號管理，病案存檔、查詢等均按住院號進行管理，這種病案傳統管理方法有利于病案查詢，但不利于科研和教學。單病種病案管理是“物以類聚”管理，起到的是“拔出蘿卜帶出泥”的效應，可以更好地服務于臨床、教學和科研。

2.管理成本問題。一套管理軟件幾十萬甚至上百萬，對醫院來說是一筆不小的開支，尤其是在已有病案管理軟件的情況下，舍棄一套正在運行的病案管理軟件，再投資一套新的病案管理軟件，一些醫院是不情愿的。況且，新的管理軟件與老的管理軟件還存在多方位轉換、接口融合等問題，會花費巨大的物力、人力和財力。

3.管理理念問題。傳統的病案管理是住院號管理，已經應用多年，可以說得心應手。實行單病種病案管理不是上一個系統的問題，病案怎么編號，老病案怎么重新入檔，等等，牽扯到一系列病案管理改革，尤其是病案管理理念的更新與接受。

四、在我國開展單病種病案教學的對策

1.病案準備。將病案管理由隨機病案號管理過渡到按單病種病案管理，這種病案管理可以是試點型的，由點到面，再由面到全局，不可一蹴而就;也可與單病種臨床路徑接軌并行，從一個科室（學科）開始，由小到大，由少到多，逐漸成形。

2.教師準備。單病種教學帶教老師最好是課堂教學和臨床教學（實習教學、見習教學）雙教學型老師，教師對病案的數量和質量的遴選是教學成敗的基礎。遴選的病案要具有代表性、完整性，遴選的病案數量要根據教學對象不同（課堂教學、見習生、實習生、規培生、進修生、低年資醫師等）而不同。

3.學生準備。學生要有吃苦、坐冷板凳的思想準備;要掌握閱讀文獻、撰寫綜述的技巧和能力;要改變傳統的學習方法，不能課堂只聽課，實習只看書、查房、參觀手術，要把研讀病案文獻、撰寫研讀綜述（筆記）、提出研讀問題作為早臨床的主要抓手和培養卓越醫師的重要手段。

4.教學效果考核。考核內容要量化具體，還要有可操作性。主要包括學生對教學方法的態度、對教學方法的適應、激發學習興趣、提高臨床診斷能力、提高臨床思維（鑒別診斷）能力、提高臨床處置（治療）能力、提高臨床交流（討論）能力、提高臨床技能（臨床操作）能力、提高單病種認知（接診、首診）能力、提高單病種預防（病因、預防）能力等的評價和學生實際臨床知識、臨床技能掌握情況，可設對照組，用統計學檢驗。

五、討論

臨床醫學教育的目標是教會學生認識疾病的本來面目，用最簡單、最安全、最有效、最經濟的方法解除病人的痛苦，所有這些都依賴于醫者知識（經驗）的積累，這些知識絕大部分來源于間接經驗，少數來源于自己的直接經驗。因此，對即將治病救人的準醫師而言，通過研究單病種的病案資料，深刻認識單病種疾病，提升臨床綜合能力，迅速成為專科醫師至關重要。

為了提高臨床實習帶教效果，培養卓越醫師，學者就臨床見習/實習教學方法進行了一些探討，開展單病種教學的報道有一些，而開展單病種病案教學的報道則少見。本研究的目的在于探索利用醫院單病種病案資料，提升臨床醫學專業學生臨床綜合能力，培養卓越醫師。本研究的方法借鑒了發達國家一流醫院卓越醫師培養的經驗，加以創新，應用于我國臨床醫學專業學生培養，使學生短時間內有效地、全面地認識疾病的病因、病理、表現、鑒別診斷、診療技術、手術選擇、康復和人文、心理關懷等，成為合格的醫師。本研究的意義在于通過臨床學科教學改革，在傳統教學的同時，利用單病種病案文獻教學，提升醫學生的臨床綜合能力，鍛造卓越醫師。

單病種指單一的、不會產生并發癥的疾病。如：非化膿性闌尾炎，膽囊炎，膽結石，剖腹產等。我國所有臨床醫學專業教材（如：外科學、內科學、婦產科學、兒科學、五官科學、寄生蟲與傳染病學、皮膚病學、核醫學等）均是按單病種編寫，為開展單病種病案文獻管理與教學提供了基礎。

病案指醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。

2018年，我有幸到美國學習。美國一些醫療機構對病案資料按單病種分類，在醫學生培養的不同階段，均融入了不同數量的單病種病案文獻教學，從臨床醫學專業課課堂教學到臨床實習，到住院醫師規范化培養再到住院醫師培養，每個階段都要求學生研讀一定數量的病案文獻。對每一位剛入職的臨床醫師，必須在1～3年內完成自己專業內疾病病案資料的研讀（甚至要研讀上百上千，乃至上萬份），并且寫出研究報告。美國的醫師正是充分利用了真實、可靠的病案文獻資料，使他們的醫師能夠在1～3年內通過借鑒迅速成長為專家，獲得臨床診療、科研、教學、人文關懷等綜合能力。

國內臨床醫學本科生臨床醫學專業課堂教學幾乎是“按本宣科”，頂多是簡單介紹一兩個病例;臨床實習教學仍然是以教材為綱，以臨床帶教老師經驗傳授為主，輔以學生自我領會，造成學生臨床實習成為“看書、轉圈、吃飯、睡覺”圈，沒有真正走進臨床、走進病人、認識疾病。帶教老師認為學生沒有臨床技能，礙手礙腳，學生認為老師不管不問，浪費時間。其實，對臨床某一科室而言，日常遇到的常見病單病種并不多，也就是幾種或十幾種，學生在每個科室實習期間，只需要花一些時間有選擇地研讀一定數量的實習醫院單病種病案資料等于診治了幾十、幾百，乃至上千、上萬的同病種病人，這種臨床帶教方法所獲得的臨床信息量是豐富的、巨大的，會產生事半功倍的效果。

為了充分利用病案資料為培養卓越醫師提供詳實、完整的活教材，建議我國病案管理不再以隨機住院號為依據，而是以單病種管理。建議病案研讀教學應用到實習醫師、進修醫師、住院醫師、規培醫師等醫師培養的各個階段。

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◎編輯 武生智