腹腔鏡腎部分切除術和腹腔鏡冷凍消融治療腎皮質小腫塊（＜3.5cm）的療效比較

俞加法，鄔嘉波，陳炳，張小榮，匡小根

（1.舟山醫院 泌尿外科，浙江 舟山 316000；2.南華大學附屬第一醫院 泌尿外科， 湖南 衡陽 421001）

腎皮質小腫塊（＜ 3.5 cm）通常在常規橫斷面成像中意外發現。腎皮質小腫塊生長緩慢，在老齡人群中發病率高，其中70.0%～80.0%最后證實為腎細胞癌（renal cell carcinomas，RCCs），根治性或者部分腎切除術是常規治療手段[1]。隨著微創手術的飛速發展，以及對腎皮質小腫塊生物學認識的加深，腎皮質小腫塊的手術處理方法發生了很大變化，腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）成為腎皮質小腫塊的主要治療方法。LPN 和開放式手術治療腎皮質小腫塊的安全性和長期腫瘤學療效一致，目前被公認為T1期腎腫瘤患者治療的標準方法[2]。腎皮質小腫塊多見于60 歲以上老年人群，這類患者常伴有多種合并癥，不宜進行大型根除性手術，腹腔鏡冷凍消融（laparoscopic cryoablation，LCA）通常用于這類特殊患者的治療。與開放性部分腎切除術相比時，LCA發病率更低[3]。已有研究[4]報道，對直徑大于3.5 cm的腎皮質腫塊進行腎冷凍消融術，會導致更高的并發癥發生率。本研究主要探討LCA 在腎皮質小腫塊（＜ 3.5 cm）中的使用效果，并比較LPN 和LCA 圍手術期和短期臨床結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月－2016年12月在舟山醫院和南華大學附屬第一醫院接受治療的167 例腎皮質小腫塊（＜3.5 cm）患者。167 例患者中共檢出186 個腎皮質小腫塊（＜3.5 cm）。其中，92 例患者95 處病灶進行LPN，75 例患者91 處病灶進行LCA。LCA 組患者美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為（1.9±0.3）級。LPN 組和LCA 組患者平均年齡分別為（58.8±3.2）和（69.2±4.7）歲（P＜ 0.01）。LPN 組與LCA 組患者平均腫瘤直徑[（1.9± 0.4）和（2.0±0.3）cm，P=0.495]、術前紅細胞壓積[（40.9±3.4）%和（40.8±5.1）%，P=0.065]和血清肌酐水平[（0.9±0.2）和（1.1±0.1）mg/dl，P=0.953]差異無統計學意義。兩組腫瘤特性也類似。LCA 組患者中9 例（12.0%）被診斷為孤立腎，LPN 組中4 例（4.3%）。本研究經醫院倫理委員會批準。兩組患者術前資料見表1和2。

1.2 手術方式選擇

采用手術（開放性、腹腔鏡根治性腎切除術、LPN 和LCA）還是非手術（積極監控）方式治療，由主治外科醫生和患者詳細討論后決定，影響最終決策的主要因素為年齡、合并癥、腫瘤位置、腹腔手術史和患者是否愿意進行重大根除性手術等。LPN 和LCA 采用經腹膜或腹膜后方法由外科醫生詳細考慮患者的腫瘤特性后決定。術前行增強CT 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評估腫瘤位置和大小，并排除代謝性疾病。外生性病灶為軸向成像上≥ 50.0%的腫塊，延伸到腎臟輪廓以外；中生性病灶為＜ 50.0%且≥20.0%的腫塊，延伸到腎臟輪廓以外；內生性病灶為＜ 20.0%的腫塊，完全包含在腎臟輪廓以內。術中在可移動性腹腔鏡超聲探頭輔助下進行腫瘤定位和靶向。LCA 手術適應證：不適合開放性外科手術者、需盡可能保留腎單位者、有麻醉禁忌證者、有嚴重合并癥者、腎功能不全、遺傳性腎癌、雙腎癌、腫瘤最大直徑小于4.0 cm 且位于腎臟周邊的 患者等。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者病灶特性比較 例（%）Table2 Comparison of nidus characteristics between the two groups n（%）

1.3 手術方法

1.3.1 LPN 步驟 患者入手術室后行全身麻醉，持側臥位，常規消毒、鋪巾。在患者腋后線肋緣下及腋前線肋緣下分別置入5 mm Trocar，在腋中線髂棘上方恰當位置放置12 mm Trocar，置入腹腔鏡，建立氣腹。超聲刀打開腎周筋膜，在后方游離患腎，分離局部粘連，在腎門處找到患腎動靜脈，顯露患側腎動脈。依次從下向上游離患腎，沿占位病變邊緣逐漸游離周圍組織，充分暴露腎腫瘤。暫時用狗頭鉗阻斷患腎動脈并計時，距腫瘤邊緣0.5 ～1.0 cm 處完整切除腫瘤，同時于患腎創面仔細縫扎止血，創緣徹底止血之后，放開腎動脈阻斷，將剩余腎臟組織復位并進行固定，以預防因無固定而導致的腎扭轉等嚴重并發癥發生，影響患者預后。充分止血，檢查無活動性出血后，放置引流管，逐層縫合關閉，結束手術。

1.3.2 LCA 步驟 患者入手術室后行全身麻醉，持側臥位，常規消毒、鋪巾。手術全程心電圖、血壓和血氧飽和度監測，常規行手或足表淺靜脈穿刺，建立輸液通道。實施冷凍前常規穿刺腫瘤組織取活檢。根據腫瘤大小，將1 或2 把2.0 mm 冷刀置入瘤體內，距腫瘤邊緣＜ 1.5 cm，刀頭在瘤體內進至貼近腫瘤包膜，使瘤體位于刀頭形成的-40℃冰球區域內。使刀頭溫度快速降至-150 ～-80℃，維持冷凍10 min，腹腔鏡直視下或影像學觀察冰球擴展至超出整個瘤體后，100.0%功率主動復溫2 min；重復2 個冷凍循環，復溫后退出冷凍刀頭。對所有腫塊進行活檢，一般都采用第3 次活檢標本。

1.4 術后隨訪

確斷為RCC 的患者，術后3、6 和12 個月分別接受隨訪評估，此后每年進行。每次都需評估腹部成像（CT 或者MRI）、胸部X 線片和血液檢查（全血細胞計數、肝、腎功能檢查）結果。LCA 組中完成腫瘤消融的患者定義為完全缺乏消融區增強。經驗豐富的泌尿外科醫生和放射科醫生聯合對術后影像進行評估。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗比較。P＜0.05 為差異有統計學 意義。

2 結果

2.1 兩種術式圍手術期和臨床結局比較

69.5%的LPN 和68.1%的LCA 病例分別使用經腹膜方法（P=0.638）。與LCA 組比較，LPN 組患者平均手術時間較長[（151.6±13.2）和（128.6±10.8）min，P=0.001]，且LPN 組平均失血量較高[（168.4±17.2）和（66.1±8.3）ml，P=0.005]。LPN 的平均熱缺血時間為（24.5±2.8）min。LCA 冷凍消融中，第1 次冷凍循環的平均時間為（6.4±1.9） min，第2 次為（5.6± 1.2）min。LPN 組和LCA 組術后血清肌酐[（1.0±0.2） 和（1.2±0.3）mg/dl，P=0.101]和紅細胞壓積水平[（35.9±3.4）%和（37.2±4.2）%，P=0.061]差異無統計學意義。LPN 組4 例（4.3%）中轉為根治性或者開放性LPN。其中，3 例因在冷凍切片中腫瘤邊緣陽性或者腫瘤接近手術邊緣，中轉為腹腔鏡根治性腎切除術；1 例因出現明顯的術中出血，中轉為為部分腎切除術。LCA 組1 例（1.3%）患者中轉為LPN，因其在融化后出血。所有LCA 組患者均未中轉為開放性手術或者根治性腎切除術。兩組患者平均住院時間差異無統計意義[（2.0±0.4）和（1.6±0.4）d，P=0.096]。見表3。

2.2 兩組患者術后病理結果比較

LPN 組切除69.5%的病灶是RCC，而LCA 組中活檢確認56.0%的病灶為RCC（芯針活組織檢查），差異有統計學意義（P=0.004）。見表4。LCA組9 處（9.9%）無明確病理診斷，LPN 組2 處（2.1%）陽性手術邊緣。

2.3 兩組患者并發癥情況比較

LPN 和LCA 組并發癥率分別為11.9%和8.0%（P=0.001）。LPN 組并發癥11 例（11.9%），其中3 例為Clavien 1 級，7 例為Clavien 2 級，1 例為Clavien 3 級；并發癥類型：5 例（5.4%）腎臟出血，需要進行輸血（2例術中和3 例術后）；2 例（2.2%）術后腸梗阻，保守治療；1 例（1.1%）自包含的腎周血腫；1 例（1.1%）肺炎；1 例（1.1%）氣胸，通過插入胸管進行治療；1 例（1.1%）肺不張。3 例術后腎臟出血患者中，1例需要進行動脈栓塞，防止血腫發展；另外2 例采取保守治療。LCA 組6 例并發癥（8.0%），其中2 例為Clavien 1 級，3 例Clavien 2 級，1 例為Clavien 3 級；并發癥類型：3 例（4.0%）腎臟出血，需要進行輸血；1 例（1.3%）腎絞痛，術后第5 天插入支架治療；1例（1.3%）出現一過性術后腸梗阻；1 例（1.3%）出現腎周血腫導致腎積水，并在內鏡下內置支架后緩解。而LCA 組中1 例（1.1%）患者因非惡性腫瘤死亡，該患者伴有冠狀動脈性疾病和心肌梗死病史，并于術后第6 天出現心臟驟停。見表5。

2.4 兩組患者隨訪結果比較

LPN 和LCA 組隨訪時間分別為（21.8±4.8）和（14.2±1.3）個月（P=0.001）。LPN 組85 例（92.4%） 隨訪時間至少為12 個月，并反復進行橫斷面成像；70 例（76.1%）隨訪時間至少為18 個月，并反復進行軸向成像。LCA 組71 例（94.7%）隨訪時間至少為12 個月，并反復進行橫斷面成像；66 例（88.0%）隨訪時間至少18 個月，并反復進行軸向成像。LPN 組1例（1.1%）復發，該患者部分腎切除術30 個月后腎門復發，并延伸到腎靜脈，隨后進行開放性根除性腎切除術，病理報告提示為透明細胞RCC，術后6 個月未發現疾病征象。LCA 組2 例（2.7%）復發。其中，1 例術后4 個月復發，通過簡單開放性部分腎切除術治療，病理報告提示為透明細胞RCC，術后31 個月隨訪時未發現任何疾病；另1 例術后18 個月腹部CT掃描出現局部增強信號，該例患者失訪，無其他可用信息。見表6。

表3 兩組患者術中和術后臨床參數比較Table3 Comparison of intraoperative and postoperative clinical parameters between the two groups

表4 兩組患者病理結果比較 例（%）Table4 Comparison of pathological results between the two groups n（%）

表5 兩組患者并發癥情況比較 Table5 Comparison of complications between the two groups

表6 兩組患者隨訪情況比較Table6 Comparison of follow-up between the two groups

3 討論

隨著醫學技術的發展進步，腎皮質小腫塊（＜ 3.5 cm）治療技術飛速發展。目前，采用開放性部分腎切除術或者LPN 對腫瘤的控制效果與根治性腎切除術相當，且能夠保留腎臟。2017年，美國臨床腫瘤學會臨床實踐指南：小腎臟腫塊治療指出[5]，健康人群中小于4.0 cm 腫塊的標準治療為部分腎切除術或者根治性腎切除術，該類人群中也可選擇使用熱消融，但須充分論證，且患者需知情同意。部分腎切除術和根治性腎切除術都是小于4.0 cm 腫塊的標準治療方法，這類人群也可推薦熱消融。與腫瘤切除比較，指南座談小組[5]對熱消融相關的高復發和再治療率表示擔憂，基于此原因，根治性療法仍是治療小腎臟腫瘤的金標準。通過部分腎切除術或者熱消融治療小腎臟腫瘤的目的是充分治療病灶，同時保留腎單元。THOMPSON 等[6]對腎皮質腫瘤行腎臟保留手術后，患者長期生存率高于根治性腎切除術。微創手術并發癥發生率低于開放性部分腎切除術。隨著腹腔鏡技術的進步和外科醫生技術熟練程度的提高，使LPN 成為治療小腎臟腫瘤的首選手術。消融技術（特別是LCA）是腎皮質腫瘤患者微創治療的新選擇。腎臟冷凍消融最初只建議在孤立腎、腎功能損傷或者老年患者中進行，現在已經成為腎皮質小腫塊（＜ 3.5 cm）患者的治療方法[7]。

本研究行LPN 患者年齡明顯低于LCA 組，與以往的研究類似[8]，可能是由于臨床中對年輕患者更傾向于根治性手術，LCA 組患者平均失血量低于LPN組，且平均手術時間更短。DESAI 等[8]報道LCA 組術中平均失血量為100.8 ml，而LPN 組為211.3 ml（P＜0.001）。本研究結果進一步強調了LPN 的創傷性和技術難度，并需要大量的腹腔鏡經驗，才能得到最佳的結果。兩組患者住院時間、術前/術后血細胞壓積和腎功能差異無統計學意義；LCA 組并發癥發生率明顯低于LPN 組。移出探針后，腎臟出血是最常見并發癥。據報道，0.0%～8.1%的患者發生腎實質斷裂引起嚴重出血[9]。本組患者出血發生率低可能與腫瘤直徑小有關。LEHMAN 等[10]比較LCA 治療直徑＜ 3.0 cm 和＞ 3.0 cm 的腫瘤，結果顯示，兩組并發癥發生率差異有統計學意義，最常見的并發癥為輸血后導致的出血（38.0%）。本研究中，LPN 組并發癥率為11.9%，這與既往研究報道的并發癥率（9.0%～33.0%）一致[8-10]，其中最常見并發癥為出血（5 例），2 例（2.2%）為術中出血的患者，1 例通過輸血和使用止血藥物進行處理，另外1 例要求轉開放性部分腎切除術。RAMANI 等[11]總結了200 例行LPN 患者的資料，發現總體術中出血率為3.5%，而ABUKORA 等[12]報道重度和輕度術中出血率分別為1.3%和2.6%。

本組LPN 和LCA 分別有69.5%和56.0%的患者被診斷為RCC（P= 0.004）。LCA 組9 處（9.9%）無明確病理診斷，LPN 組有2 處（2.1%）確診為陽性手術邊緣，與其他研究所報道的平均陽性邊緣率3.5%一致[13-14]。本研究對兩組患者進行了隨訪，LCA 組手術相關并發癥比LPN 組少，短期療效差異無統計學意義。LPN 組和LCA 組分別有1 例（1.1%）和2 例（2.7%）患者復發（P=0.588）。

綜上所述，本研究比較了LCA 組與LPN 組圍手術期和短期臨床結局，結果表明，LPN 和LCA 治療腎皮質小腫塊（＜ 3.5 cm）效果相當，但LCA 并發癥發生率低和失血量少。