王坤根從虛論治胃癌前病變經驗

施易輝 陳鑫麗 何 慧 王坤根 蔡利軍

王坤根教授系浙江省首屆全國名中醫、浙江省首屆國醫名師、主任中醫師、博士生導師，從事中醫工作50 余年，有扎實的專業理論基礎，對診治內科常見病、多發病、疑難雜癥有豐富的臨床實踐經驗，尤以診治消化、心血管疾病及腫瘤見長。筆者有幸跟隨王坤根教授學習，現總結王教授治療胃癌前病變（precancerous lesions of gastric，PLGC）經驗如下。

1 PLGC 的概念

PLGC 是慢性萎縮性胃炎轉變為胃癌的相對較長的過程。在慢性萎縮性胃炎基礎上伴發生的腸上皮化生和異型增生被稱為PLGC，包括腸型化生和異型增生（上皮內瘤變），是一個病理學概念，是胃黏膜上皮在反復修復中脫離正軌而出現的形態和功能上的異常[1]。PLGC 這一病理變化常存在于慢性萎縮性胃炎等胃癌前疾病的胃黏膜之中。目前較為認可的胃癌發生進展過程為慢性萎縮性胃炎—胃黏膜小腸型腸上皮化生—胃黏膜大腸型腸上皮化生—不典型增生—胃癌[2]。早期干預可有效逆轉細胞向惡性發展并預防胃癌的發生。因此，PLGC 成為胃癌二級預防的研究重點。而目前西醫對于治療PLGC 缺乏有效方案，主要提倡定期內鏡活檢，發現癌變予黏膜或胃大部切除，根除幽門螺桿菌，口服葉酸、抗氧化劑（如維生素C、胡蘿卜素等）和非甾體抗炎藥（NSAIDs）等藥物[3-4]，而缺乏明確有效的可逆轉病變的藥物。亦有研究顯示，維甲酸對大鼠PLGC 向胃癌的發展具有一定的阻抑預防和逆轉防治作用，但因為該藥物不良反應較多，臨床鮮有報道[5-6]。

2 PLGC 的病因病機

根據PLGC 癥狀，有醫家將其歸為中醫“痞滿”“胃痛”“胃痞”“嘔吐”等范疇。王坤根教授認為，這些名詞并不能完整概括PLGC 受癌毒侵襲這一特點。PLGC 多是由于患者正氣不足，受癌毒侵襲但并未成癌的一種狀態，基本病機為虛實夾雜，以虛為主；病位在脾胃，故正虛多屬脾胃虛弱，多因飲食不節、勞累過度、久病耗傷脾氣所致。脾主升而胃主降，脾胃虛弱，導致中焦氣機失暢，代謝失司，使毒邪進一步蘊積。許多醫家認為PLGC 的毒邪多指滋存于胃的幽門螺桿菌[7]。導致PLGC 的毒邪，除了被WHO 歸為1 類致癌物的幽門螺桿菌、苯并芘、亞硝胺等直接致癌因素[8]，王教授還提出邪過甚，則為毒的觀點。由于脾胃虛弱，運化失司，致使痰凝、血瘀、濕濁等實邪蘊于胃絡，久而形成毒邪，使胃絡受損，繼而使腺體萎縮、腸化、異型增生乃至最終成癌。

3 PLGC 的辨證論治

3.1 治療原則 王坤根教授認為，治療PLGC 的基本原則為扶正去邪，解毒護膜。中醫強調“衰其大半而止”，“養正積自除”，故王教授將扶正放在首要位置，而治療PLGC 用到的扶正，多為針對脾胃虛弱，治以健脾和胃，脾胃功能正常，則腐熟運化司其職，氣血津液生成充足，氣機順暢，既可抵御毒邪侵襲，亦使毒邪無所蘊藏。

王教授亦認為，需對不同的致癌毒素加以甄別后予以相應的處理措施，如針對幽門螺桿菌，殺滅幽門螺桿菌則需現代醫學所提出的四聯用藥，而另外如苯并芘、亞硝酸鹽等致毒因素多為飲食攝入，故在飲食上要求患者控制燒烤、腌制食品等攝入，而另由脾胃虛弱所引起病理產物堆積過甚所致毒，應當根據患者癥狀，四診合參，辨別患者病邪性質扶正去邪合并針對用藥，另再加入具有解毒護膜效果的中藥形成“扶正補虛+祛邪+解毒護膜”的成方，王坤根教授在解毒護膜中藥的選擇上較為多用蛇舌草、半枝蓮、蒲公英等，在臨床上已被證實有抗癌作用[9-11]。

3.2 分型論治 王坤根教授認為PLGC 病機為本虛標實，本虛指脾胃虛弱，而標實多指痰凝、瘀血、濕濁等。遂將其分為以下幾種類型：

3.2.1 脾虛氣滯 胃氣不和 王教授認為，脾胃乃后天之本，且可滋養元氣，脾虛氣滯，胃氣不和，則元氣不得充，諸邪由此生。脾胃亦為氣機升降之樞紐，脾胃氣滯，則胃絡受阻；另一方面，脾虛失于運化，氣血不足，則胃絡失于滋養，久而腺體萎縮，腸化。故王教授認為“脾虛氣滯，胃氣不和”為該病的核心病機，治以健脾理氣和胃，解毒護膜。對于臨床上部分胃鏡活檢示萎縮性胃炎及腸化而無胃腸道臨床表現患者，王教授首選香砂六君子湯，另選用黃芪增強健脾補氣之功，氣滯多有血瘀，予“血中之氣藥”川芎，另加以蛇舌草、半枝蓮解毒護膜。

3.2.2 脾虛失運 濕熱中阻 脾虛失運，胃失和降，中焦氣機不利，氣機升降失調，從而濕濁內生，氣機不暢，久之郁而化熱，濕熱搏結于中焦，久而聚為濕熱毒邪。既阻亦傷胃絡，致使腺體萎縮而腸化。又可出現一系列臨床癥狀，如口干口苦，噯氣反酸，舌紅苔黃膩等。治以健脾行氣，清熱燥濕，解毒護膜。王教授臨床多選用四君子及黃連溫膽湯加減，并多加用蒲公英，既有清熱之功，亦能解毒護膜。

3.2.3 虛實夾雜 胃絡瘀阻 臨床上PLGC 病程較長，王教授認為，該病病機具有虛實夾雜的特點，既有脾胃虛弱，氣陰兩虛的證候，同時久病多瘀，瘀久成毒，損傷胃絡。故治以扶正去邪，化瘀通絡，解毒護膜。在臨床上，以胃陰虛為主要表現者，王坤根教授予自制柔肝和胃飲（枸杞子、生地各15g，當歸、炒白芍、麥冬各12g，北沙參15g，百合30g，烏藥9g，甘草6g）。以脾胃氣虛為主要表現者，予四君子湯加減。胃絡瘀阻，不通則痛，臨床上許多患者多伴有胃脘部疼痛，在原方基礎上予丹參飲，既能活血化瘀，亦能行氣止痛。同時必予蛇舌草、半枝蓮解毒護膜。

3.3 臨證（癥）加減 王坤根教授注重根據患者臨床表現靈活加減用藥：脘脅脹滿者加佛手、香櫞疏肝行氣；氣結甚者則加柴胡、郁金、橘核、橘絡；消化不良者則加枳殼、厚樸增強胃動力；胃痛者則加香附、元胡行氣止痛；口苦者則加龍膽草、牡蠣泄膽火；反酸則加煅瓦楞子、海螵蛸、浙貝制酸止痛，以磨粉功效為佳；胃口不佳者則加烏梅、木瓜甘酸化陰醒胃，或加炒谷麥芽、雞內金消食和胃；大便干結者，則加瓜蔞仁、火麻仁潤腸，瓜蔞仁兼有和胃功效，便秘甚者，則以生大黃、玄明粉各3g 開水沖泡一過性通便；胃脘灼熱者則加黃連、黃芩、蒲公英清胃熱；胃脘痞塞、納呆、泛惡、嘔吐痰涎等癥，則加陳皮、半夏、茯苓燥濕化痰；胃脘刺痛拒按，疼痛部位堅硬固定，舌底脈絡迂曲者，則加元胡、川芎、莪術行氣活血；形體豐腴，肢體倦怠，舌胖嫩苔膩等，則加茯苓、白術、蒼術健脾化濕。

4 PLGC 飲食生活調攝及隨訪

飲食對于PLGC 的發生及進展有著重大影響，眾多醫家對于PLGC 的治療或預防上主張忌食辛辣燒烤之品。王坤根教授不主張忌食，其認為中醫所說的忌，過于絕對，意味著完全摒棄。但是不忌食不意味可以不控制飲食，王教授在門診常叮囑PLGC 患者“吃飯要葷素搭配，定時定量八分飽，細嚼慢咽小口吞，減少煙酒攝入”。王教授建議缺乏運動的患者每天至少步行4000 步以增強體質，扶助正氣。根據臨床流行病學調查顯示，PLGC 患者10 年內從輕度、重度異型增生發展為胃癌的概率分別為4%和33%，對于臨床上病理已明確的PLGC 患者，多伴有精神緊張、焦慮，王教授亦會和患者解釋病情及舒緩患者焦慮情緒[12]。同時根據《中國慢性胃炎共識意見》建議PLGC 患者定時隨訪，按活檢結果給出不同建議：活檢有中-重度萎縮并伴有腸化生的慢性萎縮性胃炎1 年隨訪1 次，不伴有腸化生或上皮內瘤變的慢性萎縮性胃炎可酌情行內鏡和病理隨訪，伴有低級別上皮內瘤變并證明此標本并非來于癌旁者，根據內鏡和臨床情況縮短至每3 個月隨訪1 次；而高級別上皮內瘤變需立即確認，證實后行內鏡下治療或手術治療[13]。

5 PLGC 的病案分析

王某某，女，59 歲，2018 年2 月6 日初診。主訴：疲乏伴口臭、便溏6 個月余。刻診：神疲乏力，口糊口臭，大便溏爛，日行1 次，無腹脹腹痛等不適，苔薄黃略膩，舌淡紅，脈弦滑。2017 年3 月16 日胃鏡示：慢性淺表-萎縮性胃炎。病理：胃竇黏膜中度腸化，HP（+）。曾四聯殺菌治療（泮托拉唑40mg，每天2 次+膠體果膠酸鉍膠囊200mg，每天2 次+阿莫西林膠囊1000mg，每天2 次+呋喃唑酮片100mg，每天2 次）。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸化。中醫診斷：胃痞；證型：脾虛濕蘊，中焦濕熱。治法：健脾益氣，清化濕熱，解毒護膜。擬方：黨參15g，白術、藿香各12g，佩蘭15g，姜半夏12g，陳皮、茯苓各15g，黃連6g，黃芩12g，蒲公英、米仁各30g，豆蔻6g（后下），蘇梗12g，半枝蓮、蛇舌草各15g。1 劑水煎2 次取汁各200mL，早晚分服。共14 劑。2018 年3 月16 日二診：患者乏力較前明顯減輕，口糊口臭較前緩解，大便較前成形，日行1 次，無腹脹，苔薄舌淡紅脈細緩。較前方蘇梗改為蘇葉，加用焦山梔。服法同前。14 劑。2018 年4月17 日三診：口糊口臭較前緩解，大便較前成形，日行2 次，無腹脹，納呆稍有緩解，苔薄黃，舌淡紅，脈細緩。HP 復查陽性。主癥較前好轉，守方再進。服法同前。14 劑。2018 年5 月8 日四診，胃脘無明顯不適，口干不思飲，苔薄黃，舌淡紅，脈細緩。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。病理：胃竇黏膜輕度腸化，HP（-）。較前方加用鮮蘆根。服法同前。14 劑。

此醫案中首診患者神疲乏力，大便溏爛，此為脾氣虛弱的表現，同時患者口糊口臭，伴苔薄黃略膩，此乃中焦濕熱，熏蒸于口的表現，而內鏡活檢病理結果中度腸化，故當健脾益氣，清化濕熱，解毒護膜。此方予黨參、白術、茯苓、米仁健脾化濕，藿香、佩蘭增強化濕之功，半夏、陳皮既有燥濕功效，亦可調暢中焦氣機，黃連、黃芩、蒲公英均用于清化中焦濕熱，豆蔻、蘇梗理氣寬中和胃，半枝蓮、蛇舌草清熱解毒兼護膜。此方扶正去邪并用，加以解毒護膜，另佐以和胃之品。二診患者諸癥已明顯好轉，改蘇梗為蘇葉增強行氣寬中之功，加用焦山梔以增強清利濕熱功效。三診主癥較前繼續好轉，守方再進。四診患者諸癥基本已消，出現口干，故加用鮮蘆根生津。四次就診后，癥狀基本消除，胃鏡鏡下診斷亦由慢性淺表-萎縮性胃炎轉變為非萎縮性胃炎，病理結果由胃竇黏膜中度腸化轉變為輕度腸化，鏡下觀及病理結果均有明顯改善。

6 小 結

PLGC 是由于多因素導致慢性萎縮性胃炎轉變為胃癌的相對較長的一個過程，該病病機復雜，遷延難愈。王坤根教授根據其臨床經驗，認為PLGC 為脾胃虛弱的基礎上，受癌毒侵襲但并未成癌的一種狀態，脾胃虛弱，運化失司，致使痰凝、血瘀、濕濁蘊于胃絡，久而形成毒邪，使胃絡受損，進而使腺體萎縮，腸化，異型增生乃至最終成癌。總結其病機為虛實夾雜，以虛為主，治則以扶正祛邪，解毒護膜，方劑組成用藥思路以“扶正補虛+祛邪+解毒護膜”為主，再結合患者臨床癥狀施以加減。