基于正念療法的心理干預在乳腺癌患者中的護理研究進展

胡一惠 吳非非 陳花 喬愛娜 鄔燕偉 徐潔慧

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127)

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，隨著乳腺癌綜合診療技術的不斷發展，乳腺癌患者的生存率及生存時間得以提高[2]，但疾病與治療對患者造成的長期負面影響依舊是無法避免的。據統計[3-4]，約1/3的乳腺癌患者存在慢性疼痛、活動障礙、抑郁、廣泛性焦慮障礙等身心問題，癌癥經歷伴隨的軀體不適(如疼痛、外形改變、社會支持崩塌、角色退化等)及心理困擾(如壓力、抑郁、焦慮、恐懼、痛苦等)[5-6]，嚴重影響乳腺癌患者的生存質量及心理健康。正念療法(Mindfulness-based therapy,MBT)作為被西方國家廣泛應用于乳腺癌患者心理治療的一種心理干預方法，被證實可對乳腺癌患者產生積極影響，主要體現為減輕負性情緒、緩解癌癥相關癥狀、提高生活質量等方面[7]。在我國，護理人員是提供乳腺癌患者心理支持的主要人員[8]，基于MBT 的心理干預是近年來常用的干預方法之一，但其對于我國乳腺癌患者的干預效果，仍缺乏共識。因此，在闡明正念療法的相關概念的同時，綜述基于MBT的心理干預在我國乳腺癌患者中的應用方法及效果，旨在為我國護理人員開展基于MBT的心理干預提供借鑒與參考。

1 正念及正念療法的概念

正念(Mindfulness)起源于佛教,為佛學修行的精髓，是佛陀為終止痛苦、達成智慧所傳授的心智訓練與冥想的方法，為正念之道 (Way of Mindfulness)，即四念處，現臨床應用中的MBT便是由四念處修行發展而來[9]。Jon kabat-zinn博士[10]于1979年率先將正念引入心理學領域，提出“正念是個體對此時此刻的經驗進行有意地、不加評判地注意的過程，此時此刻的經驗可能是來自內在的身心現象,也可能來自于外在環境”。 自正念傳入西方社會以來，醫學家及心理學家將正念的概念和方法提煉出來，去除其宗教成分，發展了多種以正念為基礎的治療方法，統稱為MBT，包括正念減壓療法(Mindfulness-based stress reduction，MBSR)、正念認知療法(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、辨證行為療法(Dialectical behavior therapy，DBT)等，其中以MBSR和MBCT在癌癥者中的應用最為廣泛[7]。MBSR原稱為“減壓與放松療程”(Stress reduction and relaxation program,SP-RP)，其核心是通過冥想訓練幫助患者培育正念，并要求患者始終保持不評判、耐心、初心、信任、不強求、接納和順其自然7種態度[11]。MBCT是基于MBSR發展而來的將正念訓練與傳統認知療法相結合的治療方法，其與傳統認知療法的最大區別在于不試圖改變患者的負性思維，而是鼓勵患者通過有意覺知，溫和且好奇的接受這些思維，其獨有的3 min呼吸空間是整個療程的濃縮[11]。傳統的MBSR及MBCT均為團體訓練課程，有嚴格的訓練周期及進程，周期一般為8周，每周有不同的訓練計劃及家庭作業，且要求課程指導者在冥想、團體治療、語言指令等反面接受過專業培訓[12]。目前，MBSR和MBCT均已發展出靈活的時間與不同形式，并作為獨立的心理干預方法應用于癌癥患者的心理護理[9，13]。

2 基于MBT的心理干預在我國乳腺癌患者中的應用方法

針對我國乳腺癌患者，基于MBT的心理干預主要以正念訓練的形式呈現。由受過專業培訓的護理人員對乳腺癌患者進行團體訓練及自主訓練，團體訓練時間每周1次，每次90～120 min，干預周期一般為4～8周；自主訓練每周至少6 d，每天30～45 min，訓練主要項目包括：身體掃描、正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽、正念行走、正念內省等，具體方法如下。(1)身體掃描：患者閉眼平躺，放松全身，按從腳趾到頭頂的順序逐個掃描身體的各個部位，并覺察相應部位的感受。(2)正念呼吸：患者取坐位，身處安靜環境，感知呼吸時通過鼻端的氣流，并觀察隨之產生的腹部起伏運動。(3)正念冥想：身處安靜環境，察覺腦中出現的思維、情緒、念頭、沖動等，并體驗這種現象產生和消失的過程，重點是客觀接納當下的心理體驗，不加任何的批判和排斥。(4)正念瑜伽：在練習瑜伽動作的過程中結合正念冥想，關注對當下身心感覺的察覺并提高平衡能力。(5)正念行走：是發生在特定空間區域內的反復行走練習，通過身體與地面的接觸，感受腳踩在地上的每個動作所帶來的生理感受和變化。(6)正念內?。和ㄟ^感覺內在的身體和心靈的感應，允許患者有任何的想法和情緒波動，但不必在意[14]。

3 基于MBT的心理干預在我國乳腺癌患者中的應用效果

3.1緩解負性情緒，促進心理健康 基于MBT的心理干預，其核心元素是冥想，而正念冥想的理論機制包括再感知模型、正念應對模型、推動型上升螺旋模型及正念情緒調節模型，均對情緒調節起到正向作用[15]。有研究[16]指出，干預過程中乳腺癌患者與訓練相關的腦區活動被激活，對產生積極情緒有促進作用。張佳媛等[17]與趙雅玲等[18]對不同治療階段的乳腺癌患者實施訓練項目相似的干預后發現，患者知覺壓力顯著降低，焦慮、抑郁的負性情緒明顯改善，但2項研究的隨訪時間均僅為6個月。國外研究[19-20]表明，基于MBT的心理干預可有效緩解心理痛苦及降低心理恐懼感。此外，心理干預還可提高患者的正念水平，而正念水平是預測患者心理健康的因素之一，較高的正念水平與較低的抑郁和焦慮情緒具有一致性[21]。因此，基于MBT的心理干預可有效緩解我國乳腺癌患者以焦慮、抑郁和知覺壓力為主的負性情緒，促進心理健康。

3.2緩解癌癥相關癥狀，促進生理健康 基于MBT的心理干預是由MBSR和MBCT發展而來，MBSR最初即為一種效果顯著的疼痛治療方法[22]。在我國，影響乳腺癌患者生理健康的主要癌癥相關癥狀為疼痛、疲乏及睡眠障礙[23]，其中疼痛是導致疲乏的關鍵因素，兩者在患者疾病經歷中產生相互作用[24]，進而導致睡眠障礙。從認知行為角度而言，睡眠障礙是自動覺醒及認知功能失調的結果，這也是基于MBT的心理干預方法的主要靶點。牛家寧[25]、曹鑫等[26]、林琦等[27]3項隨機對照研究表明，干預后乳腺癌患者的疲乏與疼痛均有所緩解，入睡時間明顯縮短、睡眠質量有所提高。因此，基于MBT的心理干預可有效緩解我國乳腺癌患者疲乏、疼痛及睡眠障礙的癌癥相關癥狀，從而促進其生理健康。

3.3減輕自我形象紊亂，提高生活質量 基于MBT的心理干預，其核心理念是幫助患者有意且不加評判地注意當下所經歷的內在或外在情境和經驗。目前，手術聯合化療是乳腺癌最主要的治療手段，而手術所致的乳房缺失對于女性患者而言意味著第二性征的丟失、優美形態的破壞、感情載體的斷裂，約50%的乳腺癌患者存在自我形象紊亂問題[28]。劉艷華等[14]研究表明，干預后乳腺癌患者的自我形象評分明顯增高。這與不加評判的感知，使患者重新溫和的認識身體，擁抱改變，在心理和行為上真正接受事實，繼而建立重塑自我形象的信心有關[9,14]。牛家寧[25]研究指出，干預后患者生存質量的改善與多因素相關，其中較高的自我形象評分與較好的生存質量相一致。因此，基于MBT的心理干預可減輕我國乳腺癌患者的自我形象紊亂，建立重塑自我形象的信心，從而提高其生活質量。

4 不足與展望

近年來，國內外學者針對乳腺癌患者的心理干預領域進行了廣泛探索，使用的方法包括正念療法、敘事療法、音樂療法和認知行為療法等。盡管相關研究均表明基于MBT的心理干預對乳腺癌患者產生的影響是積極的，但仍存在一些問題：(1)就國內外治療背景而言，由于國內外差異，在我國乳腺癌患者在治療和康復過程中較少接觸到專業的心理治療師，其心理支持與心理干預多由護理人員完成[8]，然而國內現有的研究中并未對護理人員這一主要干預者的資質及培訓過程做出要求及解釋，這對患者的治療安全造成一定影響。此外，國內患者對心理疾病有病恥感，對心理干預的接受度、認可度均與國外存在差異[29]。建議在今后的研究中，應規范干預者的資質，并結合我國國情開展相關培訓課程，以保障患者安全和提高干預效果。(2)就研究現狀而言，由于國內心理衛生資源的嚴重匱乏[30]，我國針對乳腺癌患者開展的心理干預仍處于起步階段，主要以借鑒國外的干預方案為主，而國外的干預方案未必完全適用于我國患者，因此，探討我國文化背景下的心理干預方案顯得尤為重要。(3)就研究對象和方法而言，現有的研究樣本量較小、隨訪時間較短，無法正確判斷長期的干預效果，對于消極影響更未明確。其次，國內干預方法過于傳統及單一，建議研究者將敘事、音樂等癌癥支持療法融入基于MBT的心理干預中，形成完整的干預方案，并進一步探討其在不同治療階段乳腺癌患者中的應用效果。(4)就研究的反饋而言，由于心理干預的效果是緩慢的，如果患者對心理干預缺乏認知，便很難具有良好的治療依從性，加之我國乳腺癌患者對于心理干預的態度并不積極，使得干預工作進展緩慢[31]。提示護理工作者在開展心理干預前需進行大量的心理教育及心理評估，以幫助患者正確評估自身心理狀況，主動積極的接受心理干預。(5)就研究的結果而言，由于基于MBT的心理干預以團體干預為主，并要求患者進行固定時間的自我練習，其心理狀況差異、依從性差異、練習時間差異、正念水平差異等均成為影響干預效果的因素。因此，在未來的研究中，需要進一步的規范研究設計，將可能影響干預效果的因素納入協變量進行統計分析，并探究更多的療效評價指標。