基于正念療法的心理干預(yù)在乳腺癌患者中的護(hù)理研究進(jìn)展

胡一惠 吳非非 陳花 喬愛(ài)娜 鄔燕偉 徐潔慧

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，隨著乳腺癌綜合診療技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺癌患者的生存率及生存時(shí)間得以提高[2]，但疾病與治療對(duì)患者造成的長(zhǎng)期負(fù)面影響依舊是無(wú)法避免的。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3-4]，約1/3的乳腺癌患者存在慢性疼痛、活動(dòng)障礙、抑郁、廣泛性焦慮障礙等身心問(wèn)題，癌癥經(jīng)歷伴隨的軀體不適(如疼痛、外形改變、社會(huì)支持崩塌、角色退化等)及心理困擾(如壓力、抑郁、焦慮、恐懼、痛苦等)[5-6]，嚴(yán)重影響乳腺癌患者的生存質(zhì)量及心理健康。正念療法(Mindfulness-based therapy,MBT)作為被西方國(guó)家廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者心理治療的一種心理干預(yù)方法，被證實(shí)可對(duì)乳腺癌患者產(chǎn)生積極影響，主要體現(xiàn)為減輕負(fù)性情緒、緩解癌癥相關(guān)癥狀、提高生活質(zhì)量等方面[7]。在我國(guó)，護(hù)理人員是提供乳腺癌患者心理支持的主要人員[8]，基于MBT 的心理干預(yù)是近年來(lái)常用的干預(yù)方法之一，但其對(duì)于我國(guó)乳腺癌患者的干預(yù)效果，仍缺乏共識(shí)。因此，在闡明正念療法的相關(guān)概念的同時(shí)，綜述基于MBT的心理干預(yù)在我國(guó)乳腺癌患者中的應(yīng)用方法及效果，旨在為我國(guó)護(hù)理人員開(kāi)展基于MBT的心理干預(yù)提供借鑒與參考。

1 正念及正念療法的概念

正念(Mindfulness)起源于佛教,為佛學(xué)修行的精髓，是佛陀為終止痛苦、達(dá)成智慧所傳授的心智訓(xùn)練與冥想的方法，為正念之道 (Way of Mindfulness)，即四念處，現(xiàn)臨床應(yīng)用中的MBT便是由四念處修行發(fā)展而來(lái)[9]。Jon kabat-zinn博士[10]于1979年率先將正念引入心理學(xué)領(lǐng)域，提出“正念是個(gè)體對(duì)此時(shí)此刻的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有意地、不加評(píng)判地注意的過(guò)程，此時(shí)此刻的經(jīng)驗(yàn)可能是來(lái)自?xún)?nèi)在的身心現(xiàn)象,也可能來(lái)自于外在環(huán)境”。 自正念傳入西方社會(huì)以來(lái)，醫(yī)學(xué)家及心理學(xué)家將正念的概念和方法提煉出來(lái)，去除其宗教成分，發(fā)展了多種以正念為基礎(chǔ)的治療方法，統(tǒng)稱(chēng)為MBT，包括正念減壓療法(Mindfulness-based stress reduction，MBSR)、正念認(rèn)知療法(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、辨證行為療法(Dialectical behavior therapy，DBT)等，其中以MBSR和MBCT在癌癥者中的應(yīng)用最為廣泛[7]。MBSR原稱(chēng)為“減壓與放松療程”(Stress reduction and relaxation program,SP-RP)，其核心是通過(guò)冥想訓(xùn)練幫助患者培育正念，并要求患者始終保持不評(píng)判、耐心、初心、信任、不強(qiáng)求、接納和順其自然7種態(tài)度[11]。MBCT是基于MBSR發(fā)展而來(lái)的將正念訓(xùn)練與傳統(tǒng)認(rèn)知療法相結(jié)合的治療方法，其與傳統(tǒng)認(rèn)知療法的最大區(qū)別在于不試圖改變患者的負(fù)性思維，而是鼓勵(lì)患者通過(guò)有意覺(jué)知，溫和且好奇的接受這些思維，其獨(dú)有的3 min呼吸空間是整個(gè)療程的濃縮[11]。傳統(tǒng)的MBSR及MBCT均為團(tuán)體訓(xùn)練課程，有嚴(yán)格的訓(xùn)練周期及進(jìn)程，周期一般為8周，每周有不同的訓(xùn)練計(jì)劃及家庭作業(yè)，且要求課程指導(dǎo)者在冥想、團(tuán)體治療、語(yǔ)言指令等反面接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)[12]。目前，MBSR和MBCT均已發(fā)展出靈活的時(shí)間與不同形式，并作為獨(dú)立的心理干預(yù)方法應(yīng)用于癌癥患者的心理護(hù)理[9，13]。

2 基于MBT的心理干預(yù)在我國(guó)乳腺癌患者中的應(yīng)用方法

針對(duì)我國(guó)乳腺癌患者，基于MBT的心理干預(yù)主要以正念訓(xùn)練的形式呈現(xiàn)。由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行團(tuán)體訓(xùn)練及自主訓(xùn)練，團(tuán)體訓(xùn)練時(shí)間每周1次，每次90～120 min，干預(yù)周期一般為4～8周；自主訓(xùn)練每周至少6 d，每天30～45 min，訓(xùn)練主要項(xiàng)目包括：身體掃描、正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽、正念行走、正念內(nèi)省等，具體方法如下。(1)身體掃描：患者閉眼平躺，放松全身，按從腳趾到頭頂?shù)捻樞蛑饌€(gè)掃描身體的各個(gè)部位，并覺(jué)察相應(yīng)部位的感受。(2)正念呼吸：患者取坐位，身處安靜環(huán)境，感知呼吸時(shí)通過(guò)鼻端的氣流，并觀察隨之產(chǎn)生的腹部起伏運(yùn)動(dòng)。(3)正念冥想：身處安靜環(huán)境，察覺(jué)腦中出現(xiàn)的思維、情緒、念頭、沖動(dòng)等，并體驗(yàn)這種現(xiàn)象產(chǎn)生和消失的過(guò)程，重點(diǎn)是客觀接納當(dāng)下的心理體驗(yàn)，不加任何的批判和排斥。(4)正念瑜伽：在練習(xí)瑜伽動(dòng)作的過(guò)程中結(jié)合正念冥想，關(guān)注對(duì)當(dāng)下身心感覺(jué)的察覺(jué)并提高平衡能力。(5)正念行走：是發(fā)生在特定空間區(qū)域內(nèi)的反復(fù)行走練習(xí)，通過(guò)身體與地面的接觸，感受腳踩在地上的每個(gè)動(dòng)作所帶來(lái)的生理感受和變化。(6)正念內(nèi)省：通過(guò)感覺(jué)內(nèi)在的身體和心靈的感應(yīng)，允許患者有任何的想法和情緒波動(dòng)，但不必在意[14]。

3 基于MBT的心理干預(yù)在我國(guó)乳腺癌患者中的應(yīng)用效果

3.1緩解負(fù)性情緒，促進(jìn)心理健康 基于MBT的心理干預(yù)，其核心元素是冥想，而正念冥想的理論機(jī)制包括再感知模型、正念應(yīng)對(duì)模型、推動(dòng)型上升螺旋模型及正念情緒調(diào)節(jié)模型，均對(duì)情緒調(diào)節(jié)起到正向作用[15]。有研究[16]指出，干預(yù)過(guò)程中乳腺癌患者與訓(xùn)練相關(guān)的腦區(qū)活動(dòng)被激活，對(duì)產(chǎn)生積極情緒有促進(jìn)作用。張佳媛等[17]與趙雅玲等[18]對(duì)不同治療階段的乳腺癌患者實(shí)施訓(xùn)練項(xiàng)目相似的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，患者知覺(jué)壓力顯著降低，焦慮、抑郁的負(fù)性情緒明顯改善，但2項(xiàng)研究的隨訪時(shí)間均僅為6個(gè)月。國(guó)外研究[19-20]表明，基于MBT的心理干預(yù)可有效緩解心理痛苦及降低心理恐懼感。此外，心理干預(yù)還可提高患者的正念水平，而正念水平是預(yù)測(cè)患者心理健康的因素之一，較高的正念水平與較低的抑郁和焦慮情緒具有一致性[21]。因此，基于MBT的心理干預(yù)可有效緩解我國(guó)乳腺癌患者以焦慮、抑郁和知覺(jué)壓力為主的負(fù)性情緒，促進(jìn)心理健康。

3.2緩解癌癥相關(guān)癥狀，促進(jìn)生理健康 基于MBT的心理干預(yù)是由MBSR和MBCT發(fā)展而來(lái)，MBSR最初即為一種效果顯著的疼痛治療方法[22]。在我國(guó)，影響乳腺癌患者生理健康的主要癌癥相關(guān)癥狀為疼痛、疲乏及睡眠障礙[23]，其中疼痛是導(dǎo)致疲乏的關(guān)鍵因素，兩者在患者疾病經(jīng)歷中產(chǎn)生相互作用[24]，進(jìn)而導(dǎo)致睡眠障礙。從認(rèn)知行為角度而言，睡眠障礙是自動(dòng)覺(jué)醒及認(rèn)知功能失調(diào)的結(jié)果，這也是基于MBT的心理干預(yù)方法的主要靶點(diǎn)。牛家寧[25]、曹鑫等[26]、林琦等[27]3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，干預(yù)后乳腺癌患者的疲乏與疼痛均有所緩解，入睡時(shí)間明顯縮短、睡眠質(zhì)量有所提高。因此，基于MBT的心理干預(yù)可有效緩解我國(guó)乳腺癌患者疲乏、疼痛及睡眠障礙的癌癥相關(guān)癥狀，從而促進(jìn)其生理健康。

3.3減輕自我形象紊亂，提高生活質(zhì)量 基于MBT的心理干預(yù)，其核心理念是幫助患者有意且不加評(píng)判地注意當(dāng)下所經(jīng)歷的內(nèi)在或外在情境和經(jīng)驗(yàn)。目前，手術(shù)聯(lián)合化療是乳腺癌最主要的治療手段，而手術(shù)所致的乳房缺失對(duì)于女性患者而言意味著第二性征的丟失、優(yōu)美形態(tài)的破壞、感情載體的斷裂，約50%的乳腺癌患者存在自我形象紊亂問(wèn)題[28]。劉艷華等[14]研究表明，干預(yù)后乳腺癌患者的自我形象評(píng)分明顯增高。這與不加評(píng)判的感知，使患者重新溫和的認(rèn)識(shí)身體，擁抱改變，在心理和行為上真正接受事實(shí)，繼而建立重塑自我形象的信心有關(guān)[9,14]。牛家寧[25]研究指出，干預(yù)后患者生存質(zhì)量的改善與多因素相關(guān)，其中較高的自我形象評(píng)分與較好的生存質(zhì)量相一致。因此，基于MBT的心理干預(yù)可減輕我國(guó)乳腺癌患者的自我形象紊亂，建立重塑自我形象的信心，從而提高其生活質(zhì)量。

4 不足與展望

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)乳腺癌患者的心理干預(yù)領(lǐng)域進(jìn)行了廣泛探索，使用的方法包括正念療法、敘事療法、音樂(lè)療法和認(rèn)知行為療法等。盡管相關(guān)研究均表明基于MBT的心理干預(yù)對(duì)乳腺癌患者產(chǎn)生的影響是積極的，但仍存在一些問(wèn)題：(1)就國(guó)內(nèi)外治療背景而言，由于國(guó)內(nèi)外差異，在我國(guó)乳腺癌患者在治療和康復(fù)過(guò)程中較少接觸到專(zhuān)業(yè)的心理治療師，其心理支持與心理干預(yù)多由護(hù)理人員完成[8]，然而國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的研究中并未對(duì)護(hù)理人員這一主要干預(yù)者的資質(zhì)及培訓(xùn)過(guò)程做出要求及解釋?zhuān)@對(duì)患者的治療安全造成一定影響。此外，國(guó)內(nèi)患者對(duì)心理疾病有病恥感，對(duì)心理干預(yù)的接受度、認(rèn)可度均與國(guó)外存在差異[29]。建議在今后的研究中，應(yīng)規(guī)范干預(yù)者的資質(zhì)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)課程，以保障患者安全和提高干預(yù)效果。(2)就研究現(xiàn)狀而言，由于國(guó)內(nèi)心理衛(wèi)生資源的嚴(yán)重匱乏[30]，我國(guó)針對(duì)乳腺癌患者開(kāi)展的心理干預(yù)仍處于起步階段，主要以借鑒國(guó)外的干預(yù)方案為主，而國(guó)外的干預(yù)方案未必完全適用于我國(guó)患者，因此，探討我國(guó)文化背景下的心理干預(yù)方案顯得尤為重要。(3)就研究對(duì)象和方法而言，現(xiàn)有的研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，無(wú)法正確判斷長(zhǎng)期的干預(yù)效果，對(duì)于消極影響更未明確。其次，國(guó)內(nèi)干預(yù)方法過(guò)于傳統(tǒng)及單一，建議研究者將敘事、音樂(lè)等癌癥支持療法融入基于MBT的心理干預(yù)中，形成完整的干預(yù)方案，并進(jìn)一步探討其在不同治療階段乳腺癌患者中的應(yīng)用效果。(4)就研究的反饋而言，由于心理干預(yù)的效果是緩慢的，如果患者對(duì)心理干預(yù)缺乏認(rèn)知，便很難具有良好的治療依從性，加之我國(guó)乳腺癌患者對(duì)于心理干預(yù)的態(tài)度并不積極，使得干預(yù)工作進(jìn)展緩慢[31]。提示護(hù)理工作者在開(kāi)展心理干預(yù)前需進(jìn)行大量的心理教育及心理評(píng)估，以幫助患者正確評(píng)估自身心理狀況，主動(dòng)積極的接受心理干預(yù)。(5)就研究的結(jié)果而言，由于基于MBT的心理干預(yù)以團(tuán)體干預(yù)為主，并要求患者進(jìn)行固定時(shí)間的自我練習(xí)，其心理狀況差異、依從性差異、練習(xí)時(shí)間差異、正念水平差異等均成為影響干預(yù)效果的因素。因此，在未來(lái)的研究中，需要進(jìn)一步的規(guī)范研究設(shè)計(jì)，將可能影響干預(yù)效果的因素納入?yún)f(xié)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并探究更多的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。