社區護士延續性護理支持性需求現狀及影響因素分析

王莉 章金娟 李益民 寧麗 陸駿 林黎君

(浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310006)

延續性護理是指患者在不同的醫療機構或健康照護場所之間進行轉移時對患者所發生的健康問題做出的的護理行為，是將住院期間的護理服務進一步延伸至社區或家庭的一種新型護理模式[1]，被廣泛認為是高質量衛生服務所必不可少的要素，且具有一定的經濟效益與社會效益[2]。目前，我國延續性護理大部分是基于醫院開展的，但醫院由于護理人力資源的不足，且患者居住地較為分散，導致護理人員不能及時對患者提供延續性護理服務，使得大多數基于醫院的延續性護理趨于形式化，未能有效滿足患者出院后對延續性護理服務的需求。與醫院相比，社區衛生服務機構更適于提供長時間、持續性的醫療服務，且社區醫療服務是醫院醫療服務的延續，是連接醫院和家庭的關鍵點[3]。隨著我國慢性病患者不斷增加及社會老齡化的日趨加速，醫院-社區-家庭三者聯動型延續性護理必將會是未來延續性護理發展的主要方向，而社區護士也將是延續性護理中的主力軍[4]。因此，本研究通過對杭州市18所社區衛生服務中心的339名護士延續性護理認知及支持性需求進行調查，了解社區護士對延續性護理認知、支持性需求現狀和支持性需求影響因素，指導社區醫院管理者制定有效措施，提高社區護士對延續性護理的認知度，并滿足護士對延續性護理的需求，積極開展相關培訓，為社區延續性護理順利及有效的開展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年1-3月采用方便抽樣法選取杭州市18所社區衛生服務中心社區護士360名作為研究對象。納入標準：(1)取得中華人民共和國護士執業資格證并在社區注冊者。(2)工作年限≥1年。(3)知情同意且自愿參加本研究者。排除標準：進修或正在休假及產假護士；退休返聘者。最終納入339名社區護士。

1.2方法

1.2.1調查工具 調查問卷是根據目前我國出臺的關于推進優質護理服務，大力推廣延續性護理服務政策等相關內容[5-7]，并結合目前國內多家醫療單位推廣發展的延續性護理模式，以支持性護理環境為理論框架，利用支持性護理環境要素為參照，在閱讀大量文獻以及前期預訪談的基礎上，形成訪談提綱，對10個社區護理人員進行半結構式訪談，提取能代表社區護士實施延續性護理過程中所需要的支持性需求的關鍵信息，經過小組討論形成待查問卷初稿，再經過2輪德爾菲專家咨詢，征求來自臨床護理、社區護理、護理教育、社區護理管理等相關領域20名護理專家的意見，形成預試問卷；正式使用問卷前，便利抽取杭州市180名社區護士采用預試問卷進行預調查，進行進一步的信效度檢驗，采用統計學的方法對問卷條目進行修改與刪減，對問卷進行調試與修改，形成正式問卷。研究中函詢專家的個人權威系數均≥0.7，專家整體的平均權威系數為0.788，專家判斷指數為0.845，2輪專家函詢的有效回收率分別為95%和100%，專家積極性較高。

問卷包含2個方面的內容：(1)一般情況調查表：分為2個部分，一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、崗位、職稱、職務、是否有專科方向、有無綜合性醫院工作經歷、社區護理工作年限、個人月收入、健康狀況及家庭訪視方式等，專家協調系數為 0.367；認知及開展情況包括是否知曉延續性護理、知曉途徑、延續性護理開展形式、是否與上級醫院聯合開展延續性護理及聯合方式等，專家協調系數為0.308。(2)社區護士實施延續性護理的支持性需求調查表：共分為8個維度，58個條目，即工作負荷(4個條目)、職業發展(15個條目)、同伴支持(7個條目)、硬件資源條件支持(6個條目)、權利與保障支持(8個條目)、領導與管理支持(11個條目)、認可度(3個條目)、自主性(4個條目)。采用 Likert 5 級評分法，5～1分別代表“非常需要、需要、有點需要、不需要、完全不需要”，總分為58～290分，分數越高代表需求越強烈，問卷總體Cronbach′sα系數為0.978，分半信度為0.819；探索性因子分析結果與本研究問卷維度基本吻合，累計方差貢獻率為85.046%，此外，條目與各維度的相關系數均大于0.3，且均有統計學意義(P<0.001)，呈顯著相關，表明該評估問卷具有良好的信度及效度，專家協調系數為0.313。可見專家意見集中，結果科學可信。

1.2.2調查方法 由研究者和經統一培訓的各社區調查員采用統一指導語向調查對象說明研究目的、方法及要求，問卷采用不記名形式自行填寫，填完后統一收回。本次調查共發放問卷360份，回收有效問卷339份，有效回收率為94.16%。

2 結果

2.1社區護士一般資料 見表1。

表1 社區護士一般資料(n=339)

續表1 社區護士一般資料(n=339)

2.2社區護士對延續性護理認知及開展情況 見表2。

表2 社區護士對延續性護理認知及開展情況(n=339)

2.3社區護士延續性護理支持性需求各維度得分情況 見表3。

表3 社區護士延續性護理支持性需求得分情況 分

2.4社區護士延續性護理支持性需求排名前10位的條目得分情況 見表4。

表4 社區護士延續性護理支持性需求前10位的條目得分情況 分

2.5不同特征的社區護士延續性護理支持性需求得分單因素分析 見表5。

表5 不同特征的社區護士延續性護理支持性需求得分單因素分析 分

續表5 不同特征的社區護士延續性護理支持性需求得分單因素分析 分

注：*為t值。

2.6社區護士延續性護理支持性需求得分多元逐步回歸分析 以社區護士支持性需求水平為因變量，以年齡、文化程度、社區護理工作年限、家庭訪視方式為自變量進行多元逐步回歸分析，見表6和表7。

表6 社區護士延續性護理支持性需求相關因素賦值

表7 社區護士延續性護理支持性需求得分多元逐步回歸分析(n=339)

3 討論

3.1社區護士對延續性護理具有較高水平的認知程度，且開展形式多樣化 隨著我國衛生部門發布的多項關于延續性護理開展的必要性與重要性政策，社區衛生機構已被作為延續性護理發展的重要推動者[8]。表2顯示，有83.2% 的社區護士表示知曉延續性護理，表明社區護士對延續性護理認知度較高。其中，社區護士對延續性護理知識的了解途徑主要為參加相關的教育培訓班、網絡信息及參加相關會議等，相比之下通過查閱期刊文獻而獲得延續性護理知識的人群比較少，這可能與社區護士對于護理科研知識的掌握程度較低有關；開展延續性護理的主要形式有家庭訪視、電話隨訪、居家進行護理操作、為出院患者建立健康檔案及定期開展健康教育活動等，開展形式比較多樣化；曾與上級醫院聯合開展過延續性護理的護理人員有197人，占58.10%，而與上級醫院聯合的方式則主要是由上級醫院的護士進社區進行相關的培訓指導，表明目前社區醫療服務機構與上級醫院有相應的聯系，但是聯合的方式較單一，且這種聯合方式比較受時間及次數的限制。相比之下，與上級醫院的醫務工作者通過網絡信息互通平臺進行相關信息的交換及指導可更便利及快速的接收到上級醫院的指導信息，以利于提升延續性護理的開展效率及服務質量。提示應設置專職延續護理崗位，規范化管理延續護理服務的運營；加強與上級醫院的醫療協作，發展有效可行的信息延續途徑；提升社區護士專業技能水平，豐富延續性護理服務內容；加大社區護理服務宣傳力度，提升社區護士職業形象；制定針對延續性護理的法律法規、收費政策，完善雙向轉診制度。

3.2社區護士延續性護理支持性需求水平 本次調查顯示，權利與支持需求維度需求較高，此維度主要以保障社區護士在實施延續性護理中與自身權益密切相關的條目，因此，也是最為重要的。自主性維度需求較低，表明該護士團隊缺乏自主性，缺乏自我領導力與組織力，但自主性實質上是新時代醫護人員必備的素質，只有具有良好的自主性、領導力與組織力，才能滿足護士自身得到更好更長遠的發展。

3.3社區護士延續性護理支持性需求的影響因素

3.3.1年齡 表5顯示，年齡在25～35歲的社區護士對于延續性護理的支持性需求顯著高于25歲以下及35歲以上的社區護士，尤其是30～35歲的社區護士需求度最高(P<0.05)。原因可能是25～35歲這個年齡段的護士參加工作已有一定年限，對社區護理流程及任務更了解，醫療技術及認知各方面優于年輕護士，對延續性護理也比年輕護士更了解，因此支持性需求也更高，且希望能有更好的支持性環境去實施延續性護理。其次，這個年齡段的護士是社區護理工作的主力人員，同樣也是實施延續性護理的主力軍。

3.3.2文化程度 本次調查顯示，文化程度為本科的護士延續性護理支持性需求程度明顯高于專科及中專學歷護士(P<0.05)。分析原因：(1)學校對于高等護理教育人才的培養目標相對較高，相較于中專和大專的護理教育更加注重知識的全面性與系統性，高等學歷的護士對延續性護理的認知度較高，支持性需求也相對較高。(2)本科學制通常為4～5年，專業知識的學習時間遠多于專科學制，學生對于各種護理模式、社區護理等護理知識的掌握及理解程度也高于專科學歷護士。(3)護士的學歷越高，說明其受到的系統性的護理學教育也就越多，這有助于其在社區護理領域深入研究及學習，因此支持性需求程度相對也更高。

3.3.3工作年限 本次調查顯示，工作>10～15年的社區護士需求程度最高，工作5年及以下的社區護士需求程度偏低(P<0.05)。原因可能是工作年限長的社區護士對延續性護理的了解比工作年限短的社區護士多，其更清楚知道在實施延續性護理過程中真正需要改進與支持的問題，且其技能水平及專業素養較高，對延續性護理的供給意愿程度也相對高一些[9]。

3.3.4家庭訪視 延續性護理服務的開展需要社區護士能深入到患者家庭，滿足患者的健康需求。有研究[10]顯示，43.3%的患者在出院后希望有社區護士能夠進行家庭訪視，并希望護士能為其提供居家醫療護理服務。本調查中，進行家庭訪視的護士占76.24%，以獨立家庭訪視及協同家庭訪視為主。說明社區衛生服務的延續性較好，社區醫務人員主動走進家庭，為居民進行家庭健康保健服務，很符合社區衛生服務機構的事業發展方向。同時，社區護士在為患者進行家庭訪視的過程中往往能發現目前對于影響延續性護理發展的困難所在，如缺乏入戶醫療服務的相關法律法規，缺乏保障醫護人員上門訪視安全的政策法規等，因此，其更清楚目前實施延續性護理所存在的困難及問題所在，需求程度也隨之升高。

綜上所述，社區護士對延續性護理的認知度及支持性需求較高，其中影響支持性需求的因素有年齡、文化程度、工作年限及家庭訪視形式，提示應設置專職延續護理崗位，規范化管理延續護理服務的運營；加強與上級醫院的醫療協作，發展有效可行的信息延續途徑；提升社區護士專業技能水平，豐富延續性護理服務內容；加大社區護理服務宣傳力度，提升社區護士職業形象；制定針對延續性護理的法律法規、收費政策，完善雙向轉診制度，以提高延續性護理在社區護理中的普及程度，從而提高護士對延續性護理的認知及需求。本研究受時間的限制，所有調查樣本均來自杭州地區社區服務中心，缺少對其他省市社區護士的調查，且利用支持性環境相關要素為主要框架，在一定程度上可能存在其他方面需求的缺失，望后續可作進一步研究。