癌癥疼痛的非藥物干預方法研究進展

張鳳 張靜

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院護理部，黑龍江 哈爾濱 150000)

在癌癥發展的過程中，會產生由癌癥本身及其相關治療所引起的多種癥狀，如食欲不振、抑郁、疲乏等。其中，疼痛是癌癥患者在治療和整體管理中最棘手、最普遍的問題之一，通常由癌癥、相關病變及其治療引起[1]。據世界衛生組織[2]報道，每年有1 400多萬新發癌癥患者，約 1/4的新確診患者、 1/3正在接受治療的患者以及 3/4晚期癌癥患者合并疼痛。目前，癌癥患者伴發的疼痛一般以藥物治療為主，然而對于藥物止痛的效果，往往不能使患者滿意，患者常出現失眠、嗜睡等神經紊亂的癥狀。因此，最佳的疼痛管理可能需要注意非藥理技術的加入，筆者就癌癥疼痛的非藥物干預方法進行綜述，以期為臨床提供借鑒。

1 癌癥疼痛的概念

國際疼痛研究學會(International association for the study pain，IASP)對疼痛最新的定義為機體伴有實際或潛在的組織損傷，主觀上的不愉快體驗，包括情感、認知等的痛苦體驗[3]。而由于癌癥、相關病變及其相關治療所引起的疼痛體驗，就是癌癥疼痛[1]。癌癥疼痛通常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的臨床癥狀。癌癥疼痛多具有由于腫瘤直接侵蝕、壓迫引起的內臟痛；常伴有其他部位的牽涉痛；疼痛部位不明確且范圍較廣；常引起較強的自主神經反射和骨骼肌痙攣等體征表現[4]。

2 癌癥疼痛的發生機制

癌癥疼痛是一種混合疼痛，其發生機制復雜。研究[5]表明，癌癥疼痛發生機制涉及炎癥，如內皮素、前列腺素；神經病理性疼痛，如外周神經的損傷；及癌癥特異性疼痛機制的綜合作用產生。癌癥疼痛的發生機制多在動物模型實驗上建立的，為探索有效的藥物療法提供理論支撐。研究[6]表明，腫瘤組織及其造成的骨質破壞會在癌癥早期引起疼痛癥狀，腫瘤后期患者的疼痛癥狀常由炎癥和神經病理性因素引起。關于骨質破壞，Cain等[6]在動物模型研究表明由于骨骼轉錄因子NF-KB的受體受到腫瘤的誘導，而骨骼轉錄因子NF-KB的受體本身會刺激作為體內重要的骨吸收細胞的破骨細胞的生成，引起了骨溶解，使骨形成失衡，產生漸進性的骨破壞引起受損部位持續性疼痛。關于腫瘤本身，腫瘤的快速增長直接侵害和損傷外周神經，引起外周神經的機械性損傷、壓迫和缺血等可以引起疼痛癥狀。關于炎癥，相關研究[7]表明，內皮素和前列腺素是目前發現的主要發揮作用的炎癥因子。內皮素和前列腺素作用于各自的受體，進而激活和敏化傷害性感受器，引起疼痛癥狀。目前，關于癌癥疼痛的發生機制研究仍在不斷地完善，未來研究者可建立基于其他假設的動物模型，闡明各致痛因子在癌癥疼痛中的作用，為臨床干預提供理論支持。

3 癌癥疼痛的評估

癌癥疼痛評估通常以可衡量的方式記錄各學科的知識、技能、態度和信念的過程；由于癌癥疼痛是包含一系列病因、病理生理學和解剖學的混合疼痛，因此，需要其獨特的描述術語和評估方法[8]。在構建評估程序之前，需要一個癌癥疼痛分類系統，如國際疼痛研究協會(International association for the study of pain,IASP)按身體的區域對癌癥疼痛進行編碼建立的疼痛清單[9]；埃德蒙頓癌癥疼痛分類系統(ECS-CP)[10]等，然而目前對疼痛應該如何分類還沒有達成共識。關于癌癥疼痛的評估工具包括單維度評估工具,如數字疼痛評估法、多維度評估工具，如簡明疼痛評估量表[11]、McGill疼痛評估量表[12]等。目前的工具雖然有用，但還沒有克服與癌癥患者疼痛的精確評估相關的重大挑戰；以乳腺癌為例，疼痛可能是由手術結果、腫瘤擴散、化療和骨轉移引起的。然而，當前癌癥疼痛評估方法的狹窄、集中的性質并不能充分反映疼痛的多維本質。因此，未來可能需要建立一個統一的癌癥疼痛分類系統，在此基礎上，致力于在常規實踐中可以準確診斷和監測患者的特定疼痛的評估方法。

4 癌癥疼痛的單一干預方法

在癌癥患者中，疼痛往往會影響患者在癌癥管理的各個階段。非藥物干預作為藥物治療的輔助措施，在一定程度上可以緩解癌癥患者的癥狀負擔，具有一定的潛在價值。

4.1心理教育干預 心理教育干預是一種以傳授知識為基礎的干預模式，通過對患者及其家屬的教育，增加患者對疾病相關知識和技能的儲備，促進患者以最佳的方式應對疾病。心理教育干預以壓力與應對模式和危機干預模式為理論框架居多。心理教育干預的內容包含信息交流、問題探討、問題解決、應對技巧練習、情感表達和社會支持等，具體的實施方法有開展講座、電話咨詢、 網絡咨詢、培訓班、研討會、小組活動等。Sahin等[13]對140例患者進行圍繞3個化療周期的以患者需求為基礎的心理教育干預，在化療前、接受第1次化療后35 d、第3次化療之前進行3次講座,患者會得到了關于癥狀、潛在原因、預防和控制等信息，每次講座持續60～65 min。經統計分析，證明患者的疼痛評分、發病頻率和嚴重程度明顯降低，縮短了患者的住院時間，提高了患者的生活質量。Xue等[14]對64 例老年肺癌患者進行心理干預，就兩組患者護理前后癌癥疼痛水平、癌癥疼痛知識的認知、 生活質量等進行比較。結果表明，干預組患者護理后癌痛水平、癌痛知識認知、生活質量分別為(2.24±1.91)分、(92.98±2.72)分和(92.26±5.51)分，均優于對照組的(5.14±0.15)分、(81.02±1.53)分和(82.52±2.92)分(P<0.05)，減輕了患者疼痛水平，提升了患者的認知，改善了患者生活質量。對患者實施心理教育旨在盡可能的讓患者參與疼痛管理中來，確保疼痛評估和治療的正確傳播和使用，消除患者對于藥物成癮性、副作用等的恐懼心理。目前，已經形成了較為完整的心理教育干預形式及理論指導，然而針對我國癌癥疼痛患者心理問題的心理教育方案及評價體系的研發，尚處初期階段。因此，對于結合我國癌癥疼痛患者的心理特點的干預研究，可能成為以后研究的一個方向。

4.2認知行為干預 認知行為干預是通過認識和改變導致患者身體和精神痛苦的想法、感覺和行為的短期心理療法[15]。認知訓練的重點是重構患者與疼痛有關的想法，具體方法包括指導想象、正念減壓、注意力分散、自律訓練等；行為訓練的重點是教會患者使用適應性行為，具體方法包括催眠、放松訓練等；認知和行為二者交互作用[16]。正念減壓是一種通過意念集中和身體練習，疏解患者壓力、管理患者情緒、促進患者適應疾病的壓力管理療法[17]。Johannsen等[18]對129例乳腺癌患者進行了為期8周的包含正念練習、小組討論、認知練習和家族實踐討論的隨機對照試驗，探索其在T1、T2、T3、T4時間點對癌癥疼痛癥狀的效果，結果表明，干預后認知療法組與對照組的疼痛癥狀在T2-T4時間點有所減輕，認知療法組的效果優于對照組。近年來，在行為訓練中，漸進式肌肉放松得到了廣泛使用。漸進式肌肉放松主要是通過肌肉的緊張與放松，使患者身心得到松弛。漸進式肌肉放松的一般方法為：通過4～8 h的醫護人員的指導，使患者掌握肌肉放松的要領之后，患者每日堅持進行20～40 min的放松訓練，每次肌肉收縮5～10 s，然后放松10～30 s，達到緩解疼痛的效果。Pathak等[19]對100例住院癌癥患者為期4周的干預，干預組50例在常規治療的基礎上，接受4次漸進式肌肉放松訓練來治療患者的相關癥狀和情緒的調整，對照組僅接受常規治療。得出結論：經過為期4周的干預，有效緩解了癌癥患者疼痛及相關癥狀。認知行為療法是一種結合多種認知、行為和情感的干預手段，強調認知、情感、行為等因素在疾病中起的作用，多項隨機對照試驗及Meta分析[20-21]結果都證明認知行為療法可有效改善癌癥患者的疼痛負擔。然而，由于其干預時間較短，與其他療法相比，其長期的優勢仍不確定。因此，在今后的研究中，可延長干預及隨訪時間，鑒定疼痛患者在癌癥各個階段的認知行為狀態，以確定認知行為干預的長期臨床效果。

4.3補充代替療法 補充代替療法(Complementary and alternative medicine, CAM)是指尚未在醫學校內講授的醫學知識，尚未在一般醫院內普遍實踐的醫學或醫療方法，其內容范圍極廣，包括中醫學，如針灸；精神意念療法，如音樂療法；能量療法，如瑜伽；生物學基礎療法，如營養補充劑等幾大類[22]。補充替代療法包含了中醫治療中的中藥針灸等治療手段，在國內外得到了推廣使用。已有循證醫學[23]證實針灸療法是通過調節機體的神經-內分泌系統，減輕癌癥疼痛及相關癥狀。姚國紅等[24]對8例肺癌骨轉移的患者進行4個療程的溫針灸治療干預，探究溫針灸治療對改善肺癌骨轉移患者疼痛癥狀的效果。結果表明，8例肺癌患者的疼痛程度有不同程度的減輕。針灸療法以其安全、無毒副反應的優勢成為治療癌癥疼痛的重要手段，但由于患者個體差異，采穴的手法、針具、療程等的不同，療效的評價標準未達成共識，而且對針灸治療癌癥疼痛的機制尚不清楚，針灸療法對疼痛程度的緩解效果不一。因此，今后研究者需進一步加強針灸治療癌癥疼痛的機制、標準等的深層次研究，為臨床治療提供可靠依據。音樂療法是通過醫護人員的指導，以臨床和證據為基礎的音樂干預手段，以在治療關系中實現個性化的目標。研究[25]表明，音樂療法可以減慢呼吸、促使人體釋放內啡肽，減少對疼痛的感知，達到緩解疼痛的目的。Krishnaswamy等[26]對14例接受疼痛緩解治療且疼痛評分大于4分的癌患者進行了20 min的音樂療法，結果表明，干預前的平均疼痛得分為5.431分,干預后(音樂)的疼痛分數是4.001分,疼痛分數降低了1.430分,音樂療法大大降低了已經服用嗎啡的患者的疼痛分值。音樂療法以其經濟、安全、方便的優勢在臨床上得到廣泛運用，未來的研究可能探索更多的音樂會話、不同的音樂時間和不同類型的音樂對癌癥疼痛的影響。補充代替療法雖得到國內外的推廣使用，但對于評價體系多以患者報告為主，缺少客觀的評價指標；因此，今后研究者可以深入研究，增加補充代替療法的理論支持。

5 癌癥疼痛的綜合干預方法

針對癌癥疼痛的綜合干預眾多，但多由單一的疼痛干預方法組合而成。如Li等[27]將心理教育和放松訓練結合，分析其對晚期癌癥患者疼痛癥狀的干預效果，對比分析顯示對晚期癌癥患者使用心理教育和放松訓練的聯合干預可顯著降低疼痛程度，提高睡眠質量，具有推廣價值，與Hu[28]的研究結果一致。劉潔等[29]針對96例癌癥患者的疼痛癥狀進行了為期2周的穴位按摩結合放松訓練的綜合干預，干預組患者在常規治療的基礎上進行穴位按摩，按摩后聆聽20 min音樂配合放松訓練，結果顯示，干預組患者疼痛改善效果更為顯著。Dikmen等[30]對80例婦科癌癥患者進行了漸進式放松訓練結合反射療法的綜合干預，結果表明，在反射療法+漸進式肌肉放松訓練組與單獨進行漸進式肌肉放松組相比較，疼痛的嚴重程度顯著降低。對于癌癥疼痛的綜合干預多是正性結果，但缺乏二者之間差異的比較。因此，今后應深入探討綜合干預中產生協同作用的機理，以總結出能達到最佳效果的綜合干預方法。

6 小結

疼痛是癌癥患者常見的癥狀之一，疼痛程度越重，對患者的治療依從性影響越大，患者的預后及生活質量也隨之受到影響。因此，探究針對癌癥疼痛的干預方法將成為癥狀管理領域必然的發展趨勢。建議今后研究者在結合我國文化背景和借鑒國外研究的基礎上，針對癌癥患者不同的癌癥階段、疼痛特點，探索適合我國的癌癥疼痛的非藥物干預方法，進一步完善癌癥疼痛的發生機制，為臨床干預提供理論指導。癌癥疼痛通常為慢性疼痛，往往需較長的干預時間，隨著信息化社會的到來，在今后的干預研究中加入信息化成分，將會提高資源利用率，為臨床干預提供便利。