新型冠狀病毒肺炎疫情期間綜合醫(yī)院發(fā)熱門診的防控管理

王賢華 費(fèi)軍 楊秀華 張婭梅 劉丁

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 1.發(fā)熱門診；2.疾病預(yù)防控制科，重慶 400042)

隨著新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情在全國(guó)的蔓延，我市已啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，全面開(kāi)展新型冠狀病毒疫情防控工作。發(fā)熱門診是正規(guī)醫(yī)院門診部在防控急性傳染病期間根據(jù)上級(jí)指示設(shè)立的，專用于排查疑似傳染患者及治療發(fā)熱患者。我院作為一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，自2020年1月20日啟動(dòng)特殊發(fā)熱門診的防疫工作以來(lái)，接診526例，其中包括確診病例2例，疑似病例21例。筆者通過(guò)總結(jié)此次新冠肺炎疫情和援非抗埃博拉工作經(jīng)驗(yàn)，在發(fā)熱門診的日常管理工作中建立并不斷完善感染防控系列措施，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 發(fā)熱門診的防控管理

1.1區(qū)域劃分及其防護(hù)要求

1.1.1綠區(qū) 即最少污染的區(qū)域，設(shè)置了工作人員休息區(qū)、衛(wèi)生間(沐浴室)、更衣室、穿衣區(qū)。穿衣區(qū)是醫(yī)護(hù)進(jìn)入發(fā)熱門診前穿防護(hù)裝備的處所，應(yīng)有兩個(gè)通道，一個(gè)通道通向更衣室，另一通道通向發(fā)熱門診，且工作人員通道與患者通道分開(kāi)。該區(qū)域的工作人員著干凈工作服，戴一次性工作帽和醫(yī)用普通口罩。

1.1.2黃區(qū) 是潛在污染區(qū)，設(shè)置收費(fèi)室、藥房、脫衣二區(qū)、消毒清洗間。消毒清洗間內(nèi)設(shè)有消毒浸泡池、清水洗滌池，主要負(fù)責(zé)靴子、眼罩、面屏等復(fù)用物品的處理。該區(qū)域工作人員穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、隔離衣、手套、護(hù)目鏡(面屏)等，若遇到吸痰、氣管插管和氣管切開(kāi)患者檢查，有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺時(shí)，應(yīng)改為三級(jí)防護(hù)。每次接觸患者后立即更換手套并進(jìn)行手衛(wèi)生，若防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。在保證患者安全的條件下，與患者盡量保持1 m以上距離。

1.1.3紅區(qū) 為嚴(yán)重污染區(qū)域，設(shè)置診室、留觀室、患者衛(wèi)生間、脫衣一區(qū)、檢查室、化驗(yàn)室及患者通道。人行方向必須單向從“綠區(qū)”到“紅區(qū)”。每個(gè)房間門口都配有免洗手消毒液或含氯消毒液，便于工作人員隨時(shí)手衛(wèi)生。該區(qū)域工作人員穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩(N95/KN95)、一次性工作帽、護(hù)目鏡(面屏)、兩層手套、防護(hù)服、雨靴等。遇侵入性操作時(shí)，有條件的醫(yī)院可在防護(hù)服外加穿隔離衣、手套。每項(xiàng)操作結(jié)束均進(jìn)行手衛(wèi)生，必要時(shí)更換手套。

1.1.4兩帶兩線 從“紅區(qū)”到“黃區(qū)”“黃區(qū)”到“綠區(qū)”之間建立緩沖帶；清潔和污染物品線路區(qū)分開(kāi)，建立專用通道，只能單向行進(jìn)，不能逆行。

1.2防護(hù)用品管理 發(fā)熱門診內(nèi)工作人員防護(hù)等級(jí)由二級(jí)改為三級(jí)，防護(hù)用品的規(guī)范使用嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)建議[1]，每日根據(jù)需求取用防護(hù)用品，做好出入庫(kù)登記，每周盤(pán)存清點(diǎn)。同時(shí)，我院工作人員在使用一次性防水靴套的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)脫時(shí)易導(dǎo)致二次污染。防護(hù)服褲腿蓬松，若穿防水雨靴則靴口處于密閉狀態(tài)，能達(dá)到防護(hù)效果，因此我們穿防水雨靴代替一次性防水靴套。雨靴、護(hù)目鏡和面屏為復(fù)用物品，為減少消耗，使用后用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，再用清水洗凈晾干待用。

1.3分階段培訓(xùn) (1)早期實(shí)地應(yīng)急演練：2020年1月19日我院立即組織發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行實(shí)地就診流程演練和二級(jí)防護(hù)穿脫練習(xí)，帶領(lǐng)工作人員將普通發(fā)熱門診進(jìn)行區(qū)域劃分，嚴(yán)格各區(qū)域工作要求和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。(2)中期模擬培訓(xùn)：隨著就診患者的增加和防護(hù)的升級(jí)，工作人員工作時(shí)間由每12 h一班逐漸改為每4 h一班，醫(yī)院根據(jù)診療人數(shù)和留觀患者情況，分批次抽調(diào)人員到發(fā)熱門診工作，抽調(diào)人員涉及醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、放射、藥劑、收費(fèi)等部門，因人員結(jié)構(gòu)層次參差不齊，其上崗前根據(jù)工作中的防護(hù)要求在模擬環(huán)境中進(jìn)行發(fā)熱門診進(jìn)出流程的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)是脫防護(hù)裝備的練習(xí)。(3)后期不間斷培訓(xùn)：由于大多工作人員上崗培訓(xùn)倉(cāng)促，加之醫(yī)學(xué)界對(duì)新冠肺炎診療方案不斷更新、留觀的危重患者增加，為更有效的開(kāi)展工作，每天下午不間斷組織相關(guān)人員進(jìn)行診療方案、采集鼻咽拭子流程、危重患者管理、工作流程優(yōu)化方案等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。每項(xiàng)培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，合格方能上崗。

1.4云端監(jiān)測(cè) 通過(guò)攝像頭來(lái)遠(yuǎn)程監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員，能指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確穿脫防護(hù)裝備，同時(shí)也能及時(shí)糾正不正確的行為，這也是我們?cè)诜侵蘅箵舭２├陂g，醫(yī)務(wù)人員零感染的有效經(jīng)驗(yàn)。整個(gè)監(jiān)測(cè)由攝像頭、網(wǎng)絡(luò)、監(jiān)控設(shè)備、語(yǔ)音交互設(shè)備組成。我們?cè)诎l(fā)熱門診“紅區(qū)”和“黃區(qū)”走廊按裝攝像頭，由洗消人員在“綠區(qū)”負(fù)責(zé)監(jiān)督，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)著相應(yīng)防護(hù)裝備，同時(shí)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將視頻信號(hào)傳送到感控人員所在的位置，觀察醫(yī)護(hù)人員的操作流程，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助，溝通方式多采用對(duì)講機(jī)，一旦發(fā)現(xiàn)工作人員違反操作常規(guī)或工作人員防護(hù)裝備污染，立即指正，采取補(bǔ)救措施，如防護(hù)裝備污染，立即消毒后更換；若懷疑皮膚污染或暴露時(shí)，可采用乙醇和碘伏擦拭消毒或生理鹽水沖洗等[2]。

1.5消毒隔離措施

1.5.1患者管理 患者在指定區(qū)域侯診、檢查或治療，不得隨意走動(dòng)，需到發(fā)熱門診以外區(qū)域檢查時(shí)應(yīng)有專人指引。接診醫(yī)生根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(第五版)[1]確定患者是否居家觀察或留觀。留觀病房應(yīng)為單人間，收治未確診需觀察的患者，嚴(yán)禁留陪伴，一旦確診立即轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。

1.5.2醫(yī)護(hù)人員管理 我院發(fā)熱門診和急診科鄰近，設(shè)立隔離帶，嚴(yán)禁非發(fā)熱門診工作人員進(jìn)入發(fā)熱門診，同時(shí)設(shè)立發(fā)熱門診工作人員獨(dú)立的單人休息區(qū)域，嚴(yán)禁非值班期間隨意進(jìn)入發(fā)熱門診。

1.5.3環(huán)境消毒 (1)保持環(huán)境清潔：清潔區(qū)的地面和物體表面用500 mg/L含氯消毒液拖地或擦拭，污染區(qū)的地面用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒，物體表面用75%酒精擦拭消毒，均每日2～4次。(2)空氣消毒：采用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)消毒。

1.5.4患者使用物品的消毒 患者使用的儀器設(shè)備專人專用，患者轉(zhuǎn)出或出院后進(jìn)行終末消毒。患者轉(zhuǎn)診中使用的交通工具和轉(zhuǎn)運(yùn)工具有可見(jiàn)污染物時(shí)應(yīng)先使用一次性吸水材料沾取5 000 mg/L含氯消毒液完全清除污染物，再用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，作用30 min后清水擦拭干凈。織物、坐墊、枕頭和床單等按醫(yī)療廢物集中處理。

1.6標(biāo)本采集與處置 我院采集標(biāo)本的醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，采集時(shí)均應(yīng)進(jìn)行三級(jí)防護(hù)，采集前后醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，采集前取專用采集管注明患者姓名、門診ID號(hào)、標(biāo)本名稱；操作時(shí)2人為一組進(jìn)行，一人負(fù)責(zé)標(biāo)本采集，另一人負(fù)責(zé)噴霧消毒和協(xié)助。根據(jù)指南[3]，未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料進(jìn)行病毒抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)、核酸提取、生化分析等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)在生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展，生物安全柜中進(jìn)行，同時(shí)采用生物安全三級(jí)實(shí)驗(yàn)室的個(gè)人防護(hù)。護(hù)士采集后將標(biāo)本放入采集管中擰緊、密閉，采集管置于生物安全樣本袋中，用75%酒精噴灑生物安全樣本袋，填寫(xiě)樣本送檢單與標(biāo)本一同交給檢驗(yàn)人員檢測(cè)。

1.7醫(yī)療廢物的處理 應(yīng)使用雙層專用黃色醫(yī)療垃圾袋，利器盒的外面有警示標(biāo)識(shí)，使用前應(yīng)當(dāng)檢查其無(wú)破損、無(wú)滲漏。醫(yī)療垃圾袋或利器盒達(dá)3/4時(shí)，應(yīng)及時(shí)有效封口，若發(fā)現(xiàn)外面被污染時(shí)，應(yīng)增加一層醫(yī)療垃圾袋。每個(gè)醫(yī)療垃圾袋、利器盒上都應(yīng)粘有醒目標(biāo)簽，并標(biāo)注“新冠”。“紅區(qū)”和“黃區(qū)”的醫(yī)療垃圾袋離開(kāi)前對(duì)包裝袋表面用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒后外面加套1層黃色醫(yī)療垃圾袋。醫(yī)療廢物運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療垃圾袋和利器盒的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，運(yùn)送人員著二級(jí)防護(hù)裝備(醫(yī)用外科口罩、一次性帽子、手套、隔離衣)送至醫(yī)療廢物暫存站。醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門、運(yùn)送人員、暫存處工作人員及醫(yī)療廢物處置單位轉(zhuǎn)運(yùn)人員之間，要逐層登記交接。

2 小結(jié)

我院發(fā)熱門診內(nèi)設(shè)置有獨(dú)立的藥房、急診掛號(hào)收費(fèi)室、檢驗(yàn)科、放射科，可以減少就診患者與普通門診患者之間的接觸。隨著對(duì)新型冠狀病毒認(rèn)識(shí)的不斷加深，就診患者的流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床癥狀也不典型，發(fā)熱門診作為抗擊疫情的前哨部門，如何減少疑似或確診患者與排除患者之間的接觸，如何進(jìn)行更有效的感染防護(hù)，值得深思。