剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的治療進展

趙倩倩 徐舜 潘永苗 呂衛國

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）于1978年由Larson首次報道，是受精卵著床于剖宮產瘢痕部位的一種特殊的異位妊娠，目前我國已將其明確為僅限于早孕期的1個限時定義（≤12周）[1]。文獻報道CSP的發病率約為 1∶2 216～1∶1 800，占剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%[2-3]。隨著二胎政策的開放，剖宮產后再妊娠率逐漸提高，導致CSP的發病率顯著上升[4]。CSP未能早期正確診斷和處理，常導致嚴重的、難以控制的大出血、子宮破裂甚至周圍臟器損傷，若妊娠進展至中晚期將發生胎盤粘連、植入甚至穿透等嚴重產科并發癥。目前的治療原則基本統一為早期明確診斷、及時終止妊娠、安全清除妊娠物。本文就該疾病目前診斷標準、分型及治療手段進展作一綜述。

1 CSP的診斷及分型

1.1 CSP的診斷 CSP早期癥狀無特異性，故診斷多在病史結合輔助檢查基礎上完成。經陰道超聲檢查為首選檢查手段。典型的超聲表現為：（1）宮腔內、子宮頸管內空虛，未見孕囊；（2）孕囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產切口部位），部分孕囊內可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續性中斷，孕囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示孕囊周邊高速低阻血流信號[5]。通常孕早期超聲檢查基本能確診，部分超聲未能確診的患者可行MRI確診。血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）水平在該疾病診斷中無特異性，但為療效檢測的重要指標。

1.2 CSP的分型 根據超聲下孕囊生長方式、種植深度、子宮肌層厚度、連續性和局部血流情況等特征予以分型，并為臨床診療方式選擇提供依據。Vial等[6]提出經典的二型分類：Ⅰ型（內生型）為受精卵種植于瘢痕宮腔側，孕囊向宮腔方向生長；Ⅱ型（外生型）為受精卵種植于瘢痕處深肌層，孕囊向膀胱、腹腔方向生長。隨著對疾病的研究深入以及臨床診療經驗和資料的積累，國內提出了CSP的三型分類法[1]：Ⅰ型：（1）孕囊部分著床于子宮瘢痕處，大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；（2）孕囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3 mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。Ⅱ型：孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm，余同Ⅰ型。Ⅲ型：孕囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，余同Ⅱ型。另外，Ⅲ型中還有一種特殊的向膀胱方向隆起的混合回聲（呈囊實性）包塊型CSP，多見于CSP流產后（如藥物流產后或負壓吸引術后），由瘢痕處妊娠物殘留并出血所形成[1]。

2 CSP治療

由于CSP發病率增加及超聲檢查的普及和診療共識的實施，目前該病多數已能做到早期診斷，這為早期治療提供了可能。但治療方式需在綜合考慮CSP的臨床類型、有無并發癥、患者生育情況、醫院醫療資源等多種因素的基礎上采用個體化治療，總體推薦以手術治療為主的聯合治療，不建議期待治療或單純藥物治療。

2.1 手術治療

2.1.1 妊娠物清除術

2.1.1.1 超聲引導下清宮術或負壓吸引術 是終止正常早期妊娠的常用手術方式，對CSP需要充分術前評估和準備，僅僅適用于VialⅠ型或國內Ⅰ型及部分Ⅱ型。研究顯示術中大出血風險與孕囊大小和局部血流明顯相關[7]。Maheux-Lacroix等[8]通過 Meta分析發現，單獨應用清宮術治療CSP的大出血風險高達28%，若在超聲監護下行宮腔鏡下清宮術，可將大出血風險降至12%。Chiang等[9]回顧分析了18例以清宮術治療的CSP患者臨床資料，結果發現術前超聲提示包塊＞4 cm是清宮失敗的預測指標。梁致怡等[10]研究發現，超聲指引下清宮治療CSP，清宮成功的患者中約48%殘留，手術失敗、殘留與hCG水平、孕囊大小、孕囊著床部位的瘢痕肌層厚度和血流阻力指數值有關；hCG＞97 006 U/L的患者清宮失敗可能性大（預測價值100%）；停經時間＜41 d、孕囊平均直徑≤15 mm、血hCG≤3 935 U/L的CSP通過在超聲指引下清宮可達到無病灶殘留的治療效果，因此對極少數患者可以直接采用超聲引導下清宮術。

2.1.1.2 宮腔鏡下妊娠物清除術 近年來宮腔鏡下妊娠物清除術治療CSP的報道較多，該手術以電切環替代傳統清宮器械，術中可電凝CSP妊娠組織和周邊可見小血管，再逐層電切或鈍性剝離去除妊娠物，對于內生的Ⅰ型和部分Ⅱ型有較好較安全的療效[11-13]。呂凈上等[14]對61例病灶最大徑線≤2.5 cm的內生型CSP患者進行分組分析，宮腔鏡下妊娠物清除術成功率為100%，優于甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）+清宮、子宮動脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）+清宮，術中定位準確、電凝止血效果顯著并可對宮腔內異常進行處理且術后不良反應少。

2.1.2 病灶切除術+子宮瘢痕修補術 適用于VialⅡ型或國內Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅰ型藥物治療失敗或子宮穿孔出血CSP者。該治療方式可在腹腔鏡、開腹或陰式途徑下進行，可以對薄弱的子宮瘢痕處肌層進行修復，故術后瘢痕肌層恢復情況優于超聲引導下清宮及宮腔鏡下清宮[13]。術后hCG下降至正常，住院時間明顯短于單純妊娠物清除患者。

2.1.2.1 陰式 Le等[13]回顧了313例CSP患者的治療發現，陰式手術較開腹、腹腔鏡的手術時間短，術后hCG下降快于超聲引導下清宮及宮腔鏡下清宮；Li等[15]發現采用陰式病灶切除與MTX+米非司酮+清宮治療CSP相比較，前者在術中出血、住院時間、hCG恢復時間3項上具有明顯優勢，但該手術需要熟練的技巧，并且對于盆腔粘連較重尤其既往剖宮產≥2次、子宮瘢痕至宮頸外口距離過長（＞4.5 cm）、Ⅲ型病灶過大、病灶周圍血流豐富或血液動力學不穩定者應慎行陰式手術[16]。

2.1.2.2 腹腔鏡 腹腔鏡下直接病灶切除術+子宮瘢痕修補也是常用的治療CSP方法，手術成功率可達89.5%[13]，術前行UAE或術中行子宮動脈阻斷或結扎，可以明顯減少術中出血[17-18]。孟寧等[19]對65例Ⅲ型CSP進行分析，31例腹腔鏡下用血管閉合夾暫時阻斷子宮動脈手術者對比34例UAE后24 h行腹腔鏡下CSP病灶切除或陰式CSP切除術者，術中出血量、住院時間、血hCG術后第1天下降百分比、月經復潮時間均無統計學差異，但前者手術費用低、無射線損傷。因此術中暫時性血管阻斷也是可行有效的方案。另外近年來有多篇文獻報道了腹腔鏡手術同時聯合宮腔鏡探查的方案，可同時對宮腔內的異常如妊娠組織殘留、宮腔粘連進行處理，對患者的再生育條件有更好的改善[20-22]。

2.1.2.3 開腹 開腹病灶切除為傳統的手術方式，手術相對容易和安全，但手術損傷大、術后患者恢復慢，目前在病灶切除術中已不作為首選方式。通常應用于藥物或手術治療失敗，可疑子宮破裂，出現難以控制的急性大出血，或不具備腹腔鏡和UAE條件的醫院。

2.1.3 子宮切除術 并非CSP的常規治療方式，僅適用于經保守治療不能控制的陰道大出血、子宮破裂危及生命、子宮破裂修補困難、反復性CSP且不要求保留生育功能的患者，應作為治療的最后選擇。

2.2 藥物治療 對于早期診斷、生命體征穩定且具有嚴密觀察條件又不愿手術的患者，可考慮藥物保守治療。目前臨床公認的治療藥物為MTX，使用方案及劑量差異較大，如50 mg/m2肌肉注射、25～50 mg超聲引導下孕囊內注射、子宮動脈內單側25 mg灌注栓塞等。文獻報道MTX的治療成功率為42%～85.7%[23-24]。有研究發現，MTX單次局部注射的成功率約73.9%，追加1劑局部或肌肉注射后成功率可累計達88.5%，該方法僅對hCG＜100 000 U/L者有明確療效[25]。Bodur等[26]回顧了2015年之前的文獻發現全身性MTX治療CSP的理想標準為孕8周以內、hCG＜12 000U/L、無胎心探及。

超聲引導下孕囊內注射氯化鉀是目前個案報道中最常用于宮內妊娠合并CSP的治療方案。Yu等[27]報道了1例成功施行的針對復合妊娠的選擇性減胎術，在孕16+4周時將1 ml 10%氯化鉀在超聲引導下經腹注射于瘢痕妊娠處的胎兒胸腔內，術后異位的胎兒死亡，但局部的胎盤仍繼續生長，形成了前置胎盤并發生植入。Washburn等[28]回顧發現，單次的全身性MTX或氯化鉀局部注射有較高的概率需要進一步干預，故對于單純的CSP，建議聯合全身和（或）局部MTX可增加殺胚效果。

2.3 其他治療

2.3.1 UAE 該項技術在CSP治療中僅作為圍術期處理而出現，其適應證為：（1）Ⅱ型和Ⅲ型 CSP；（2）部分血流豐富的Ⅰ型CSP；（3）發生大出血需要緊急止血；（4）其他情況，如保留子宮愿望強烈、稀有血型等。在選擇合適的栓塞劑基礎上可同時注射MTX起到殺胚作用，達到有效減少圍術期出血及降低手術操作難度、加速hCG下降的效果，但后續的手術操作應在栓塞后24～72 h內進行，避免側支循環的建立[29]。

目前在很多具備介入技術的醫院，UAE已經作為CSP的一線處理方案應用，通常與妊娠物去除或病灶切除聯合應用，但在使用時需嚴格把握適應證及規范操作，并警惕術后可能出現的不良反應如卵巢早衰、宮腔粘連、動靜脈瘺、過敏、栓塞綜合征等。

2.3.2 高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU） 該項技術將體外低能量超聲波聚焦于體內深部病灶處（靶區），通過焦點區高能超聲波產生的瞬間高溫和空化效應殺死目標細胞，而靶區外組織幾乎無損傷[30]。HIFU在CSP治療中主要用于術前處理，使妊娠組織凝固壞死從而降低手術相關的出血量及操作難度。

2.3.3 球囊導管 主要利用雙腔球囊的壓迫作用，使CSP病灶血供減少甚至血流阻斷，最終使胚胎枯萎絨毛壞死。在Timor-Tritsch等[31]發表的使用雙球囊導管成功治療10例宮頸妊娠、CSP的報道中，患者接受治療時平均孕周為6+6周，球囊放置時間平均為3 d，治療后hCG下降到正常的平均時間為49 d，且治療中及觀察期間無重大并發癥出現。該方法顯示球囊放置后能有效阻斷胎心搏動、預防出血，且不需要任何其他治療。另外，球囊導管壓迫用于CSP術后減少出血亦是有效便捷的方法[32]。研究顯示球囊充盈直徑達到3 cm以后，繼續注水橫向直徑增加不明顯[31]，故對直徑＞3 cm的殘腔出血面壓迫止血的效能就會下降。但該方法治療CSP病例數有限，有待進一步研究。

2.4 聯合治療 由于CSP個體差異較大，多種方式聯合治療可以更為有效處理。

2.4.1 藥物/UAE+清宮術 由于單純清宮易出現大出血、子宮穿孔等不良事件，目前對于非外凸型CSP擬清宮者多選用藥物（MTX/氯化鉀）或UAE預處理來提高治療安全性。

Wang等[33]發現，對于術前發現胎心存在的CSP患者，清宮前是否肌肉注射或靜脈注射MTX對清宮后結局及hCG變化并無顯著影響，作為術前預處理，推薦的MTX方法為局部注射。

許多研究表明UAE+MTX預處理后清宮去除妊娠物是比較安全有效的治療方法，清宮術前行UAE可使大出血風險降至4%[8]。UAE+清宮術與MTX+清宮術相比，在 hCG恢復正常時間、住院時間、術中出血、治療的不良反應方面均有顯著優勢[34]。術前使用MTX進行UAE后再行超聲引導下清宮或宮腔鏡下清宮對于非外凸型CSP可取得幾乎100%的成功率[12]。Liu等[35]研究發現UAE+MTX局部應用后再行清宮術可取得97.5%的成功率，明顯高于單純清宮術（63.15%），且術中出血少、術后hCG下降快。因此對孕周較大、局部血流豐富、包塊較大且hCG水平明顯高者，建議UAE+MTX局部應用后72 h內完成清宮術。

2.4.2 MTX+球囊導管 在Monteagudo等[36]新發表的多中心研究中，38例孕5～10周的宮頸妊娠或CSP患者接受了雙球囊導管治療，其中34例接受了全身性的MTX治療，4例未使用MTX，共37例獲得了成功，僅1例因突發大出血轉行子宮切除手術。

2.4.3 HIFU+清宮術 HIFU治療CSP后病灶自然脫落的病程較長，通常聯合清宮有較好療效。Xiao等[37]通過Meta分析比較了清宮前分別采用HIFU和UAE預處理后的治療結局，HIFU組的術中出血量、不良事件發生率均低于UAE組，但術后hCG恢復正常時間延長。Chen等[38]對650例在宮腔鏡清宮術前分別采用HIFU、UAE預處理的CSP患者進行了長達1～10年的隨訪，發現HIFU組的復發性CSP概率較低（6/103，UAE組19/103），可能與HIFU組預處理中超聲動態監視和暫時性壓迫減少了子宮內膜損傷，從而更利于瘢痕術后恢復有關。

3 小結

綜上所述，目前CSP的治療手段和方案較多，臨床應用時需全面綜合考慮患者病情并遵循趨利避害的原則靈活使用，以達到療效滿意、經濟安全、不良反應少的目標。UAE加藥物預處理后清宮對大部分CSP為安全有效的治療手段；對于基層醫院不具備UAE條件者，Ⅰ型采用局部或全身MTX注射后行超聲引導下清宮術是可以考慮的治療方案；Ⅱ、Ⅲ型可采用宮腹腔鏡聯合或陰式病灶切除處理；對無再生育要求且病灶大，或出血風險高的患者，子宮切除是快速安全有效的方法。對于HIFU、球囊導管等尚未廣泛開展的治療手段，仍需臨床進一步積累資料和總結經驗后再加以推廣應用。隨著CSP的發病增多，還有很多臨床問題亟待解決，我們要從減少剖宮產瘢痕愈合不良的源頭措施抓起，降低剖宮產率、提高手術技術、優化圍術期處理。