預康復策略在外科手術患者中應用的研究進展

戴 田，畢清泉，唐婧婧

1.安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽合肥 230601；2.安徽醫科大學護理學院，安徽合肥 230601

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是當前圍手術期管理的指導理念，旨在通過有循證醫學依據的多項醫療護理措施來指導和優化患者的手術康復。目前國內外多個外科學會相繼提出了各自專科領域的加速康復策略和共識[1]。預康復(pre-habilitation)是在ERAS理念的基礎上提出的術前管理新策略，為從疾病診斷到治療(如手術、放化療等)開始期間發生的一個連續性護理過程，包括運動訓練、營養支持與教育、心理輔導[2]。預康復策略與護理密不可分，在強調建立具有治療意義的護理體系中，該策略的應用可以促進臨床護理工作的轉型，使護理人員有更多的時間參與到病情評估和整體治療方案的制定中。目前該策略作為新興的患者圍手術期管理方案，臨床應用較少，國內外暫無統一標準，仍在進一步研究探索過程中。本文就預康復的發展、應用現狀及存在的問題等方面進行綜述。

1 概述

2002年Kehlet等[3]提出ERAS的概念，主要包括術中體溫管理、液體管理及麻醉方式優化，術后早期進食、早期運動及疼痛管理，但對患者手術等待期的管理和干預較少。Topp等[4]于2002年提出預康復的概念，認為其對手術應激損傷的恢復有積極作用。預康復是ERAS理念的新策略，也是對現有加速康復體系的重要補充及圍手術期準備的重要環節[5]。該策略首先由麻醉醫師提出，完整的策略制定和執行需要多學科配合，包括外科醫生、護士、麻醉醫師、營養師等。隨著策略的逐漸發展完善，護理人員在其中的角色愈發重要。

2 預康復策略在外科手術中的應用

2.1 預康復策略的應用現狀

Valkenet等[6]在2010年最早將預康復措施應用于臨床，當時主要在心臟外科及關節外科等相對清潔的手術科室展開，但僅包括術前運動干預。2014年加拿大McGill 大學團隊進行了一項隨機對照研究，首次應用運動、心理、營養三聯策略進行術前干預，證實了預康復可以改善結直腸癌圍手術期患者的身體功能狀態[7]。2017年Hijazi等[8]的試驗證實，預康復策略在腹部腫瘤手術中的應用可以改善患者圍手術期身體功能狀態、心肺耐力及出院后生活質量。我國馮碧等[9]在2015年開始通過對肝癌腹腔鏡肝切除術患者進行2～4周的術前預康復策略干預，研究結果表明可明顯改善肝癌患者圍手術期活動能力、心理狀態及營養狀況，加速患者術后恢復。2017年邱田[10]對胸腔鏡手術的患者應用術前三聯預康復策略，顯著改善了胸腔鏡肺葉切除術患者術前和術后30 d運動功能，減少了術后胸腔引流量。2018年郭仲等[11]在食管腫瘤手術患者中應用預康復管理策略，同樣也得到了陽性結果，改善了患者術后營養狀況及預后、減輕人體成分丟失。2019年李紅晨等[12]在食管癌患者圍手術期應用預康復概念，在運動、心理、營養干預的基礎上增加了液體控制、預防性鎮痛等護理措施，改善了患者的營養狀況、免疫功能和腸道功能。

2.2 預康復策略的實施原因

為擇期手術治療的患者在術前實施預康復護理主要因為：手術患者的心理障礙往往在術前，甚至在疾病診斷時就已出現，患者術前的心理擔憂比術后更為顯著[5]，術后康復措施干預時間過晚；很多患者在等待手術的過程中會主動減少活動量，進而長時間臥床，患者心理狀態的變化不僅影響到正常運動，也會影響到飲食，患者食欲下降，身體功能儲備受到影響，承受即將面臨手術打擊的能力下降[13]；術前加強患者營養支持、運動鍛煉等，建立充足的身體功能儲備，可有效減少手術應激帶來的損傷，也為術后康復減少了壓力[14]；術后患者常因疼痛、擔心手術切口恢復、需要進一步放化療等原因主觀上不愿意或客觀上無條件去配合術后康復項目，反而術前患者病情狀態相對平穩，具備進行康復干預的條件[15]。

2.3 預康復策略的干預措施

2.3.1運動干預

運動干預又稱為運動處方，也是預康復策略在臨床最早實踐的項目[4]。運動干預強調安全、有效、適量、易行及個體化。有研究指出，基線運動能力和術后并發癥的發生率呈負相關，和功能恢復時間呈正相關[16]。當前主張在入院后的手術準備期就開始通過運動鍛煉增強患者基線運動能力，以達到加速手術康復的目的。運動能力可以通過多種方式評估，從問卷調查到身體測試，包括握力、心肺運動測試(CPET)、6 min步行測試(6MWT)[17]。運動強度可以通過心率、伯格疲勞評分和主觀勞累分級評估[10]。具體措施主要包括耐力訓練和(或)力量訓練兩方面，耐力訓練可以加強患者身體功能準備，力量訓練主要鍛煉患者肌肉骨骼系統[18]。國外近年來多篇文獻證實，術前4～8周運動鍛煉可以加速患者康復[2]，但是運動鍛煉超過3個月，患者依從性明顯下降[19]。根據美國運動醫學會建議，原則上認為術前4～8周即可開始運動鍛煉，每周3次，每次以耐力20 min、力量20 min為宜(包括5 min熱身)，從低強度開始，根據患者情況逐漸增加至目標強度[20]。筆者認為，結合我國院內術前準備期，很難滿足至少4周，每周3次的訓練時間，并且很難把控不同病情程度患者不同的運動量和強度。另外，不同部位手術的患者可能需要不同的運動策略，可以合理選擇其中一種或兩種方案，進行針對性鍛煉。比如關節和脊柱手術需要四肢肌肉的力量訓練[21]，而肺部手術需要耐力運動的術前指導[22]。筆者認為，就預康復策略而言，一般情況下不需要藥物干預的運動指導，完全可以由有相關培訓經歷或資質的護理人員制定和執行。

2.3.2心理干預

心理干預又稱為心理指導，是指針對患者因疾病和手術的未知感、恐懼感產生的焦慮情緒進行心理咨詢或心理治療。隨著心身疾病概念的普及，焦慮等精神心理障礙對身體功能和身體疾病的影響被逐漸認知[23]。患者心理障礙對圍手術期干預效果的影響主要與行為機制、神經-內分泌因素以及炎癥機制等有關。行為機制：焦慮患者會選擇一些不健康的行為方式來應對自我心理障礙，比如術前吸煙、熬夜、少食或暴食等。另外，焦慮患者通常缺乏耐心、合理的交流方式，導致社會家庭的關懷相對減少，對醫療及護理囑托的依從性減弱，不利于圍手術期管理。神經-內分泌因素：焦慮狀態造成下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能紊亂，血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素升高引起交感神經系統興奮，促進兒茶酚胺及血管緊張素分泌，導致心律失常、血壓升高、冠狀動脈痙攣、心肌不規則收縮，進而影響患者術前的心功能儲備，增加圍手術期心臟急性事件的出現概率。炎癥機制：Valkanova等[24]證實，焦慮等精神心理障礙能夠引起IL-6、CRP等血液中的炎癥因子水平明顯升高，增加手術靶器官病變處的炎癥反應，進而一定程度上增加手術難度，不利于術后的快速康復。而心理干預的目的就在于早期發現并干預患者的焦慮狀態，減少焦慮狀態對術前準備、手術過程及術后恢復造成的負面影響，提高術前心理準備度，增加治療依從性和完整預康復策略的執行力。患者圍手術期情緒狀態的主要評價工具有醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder,GAD-7)以及焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)等。評估完成后進行心理干預的主要內容包括，由具有心理咨詢資質的護士或醫生采用語言、文字、圖片及影像等多種形式提供60～90 min的心理咨詢以減輕焦慮，如心理疏導、手術知識普及、正念指導及基于視覺想象的放松訓練等。但對不同焦慮狀態的患者，如何根據其HADS、GAD-7和SAS等量表的得分更有針對性地進行心理干預，目前尚無統一的方案。筆者認為，心理指導方面的內容和目的與當前的心理護理十分吻合，一般情況下可以由有相關資質的護理人員借助一些焦慮評分工具來評估患者術前的心理狀態，進而制定具體的干預措施。嚴重的情況則需要精神科醫生會診，協同制定方案。

2.3.3營養干預

營養干預主要針對術前存在營養不良的患者。有研究證實，嚴重營養不良是手術并發癥、病死率、住院時間和住院費用的獨立危險因素[13]。所以，充分的營養評估、營養支持是圍手術期管理的重要部分。主要營養評價工具有營養風險篩查量表(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)，血清學營養指標包括白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白含量等。McClave等[25]的研究指出，對于已存在營養不良或存在術后營養不良風險的患者，在手術前進行干預是更具臨床效益的干預時機。良好的營養支持可以增加患者術前的能量及物質儲備，使之更好地應對術后分解代謝造成的消耗，促進患者術后加速康復。同時，術前同步的營養與運動干預有互相促進的作用，營養支持為運動訓練提供代謝支持，而運動訓練能增加患者營養支持方案的完成度[14]。營養支持的主要內容包括，管理癌癥相關癥狀(如腹瀉和便秘)，血糖控制，優化身體成分(即如有需要可減重或增重)及營養成分配比，改善飲食習慣，適當減少脂肪攝入，減輕疾病相關的臨床癥狀等[26]。具體處方需要由營養師制定，護士監督執行。歐洲營養與代謝學會推薦，每日的蛋白攝入量為1.2 g/kg，而常規飲食不足的蛋白量，建議由乳清蛋白補充[5]。乳清蛋白含有豐富的人體必需氨基酸，且以支鏈氨基酸為主，容易吸收。在增加蛋白合成和肌肉耐力的同時，有一定的抗炎作用和增強免疫力作用[27]。另外，有研究證實，運動訓練后1 h內補充蛋白能增強運動訓練的效果[28]。筆者認為，最初的營養狀態評估，可以由護士借助相關評分表完成，但營養方案涉及具體的營養成分配比、營養藥物的合理使用，所以具體方案的制定需要由營養師主導，護士作為方案制定的輔助者、執行者、監督者參與其中。

3 預康復策略的執行者

預康復策略需要從入院甚至明確診斷開始至手術前1 d，持續地進行干預，具體措施需要在臨床進行并有專業人員監督指導。護理人員作為臨床一線工作者，其工作場所、工作時間及工作對象符合該策略要求。在醫療工作中，護理人員正在從單純的醫囑執行者向醫囑制定參與者發展，治療性護理的臨床作用已得到廣泛的認可，而預康復策略的制定和執行符合注重護理內容是否具有治療意義、護理行為應該更多地參與到治療計劃中的發展方向。該策略具體實施內容不僅與護理工作有很大的重疊，更是契合未來護理的發展方向。已有一些研究證實了護理人員可以很好地主導預康復策略的進行并取得良好的臨床效果。王劍劍等[29]證實，護士制定預康復護理項目，包括運動訓練和心理指導，可以促進腹腔鏡金陵術(結腸次全切除聯合結腸-直腸側側吻合)患者的早期恢復。Le等[2]將護理人員主導制定的三聯預康復策略應用于結直腸癌手術患者，結果發現，預康復組能更早恢復至術前的身體功能狀態并出現更少的焦慮障礙。

4 結語

預康復作為ERAS的一部分和圍手術期管理的重要環節在手術患者整體治療計劃中扮演重要角色，該策略的發展和支持需要多學科的合作以及更多的循證醫學支持。廣大護理人員應該將其視為治療性護理發展的切入點，注重該策略在護理工作中的應用，加強兩者的協同發展，為患者在術前達到心身最佳狀態，為術后早期康復提供有力保障。但預康復護理目前仍存在一些問題：國內外仍未制定出具體的指南或規范，缺乏官方指導；該策略仍未廣泛普及，仍有許多醫院護理人員對此缺乏了解；目前臨床開展預康復的科室多為運動方面的單一干預，缺少心理及營養等多學科的具體康復措施；該策略對于一些手術準備期較長的患者，需要在院外就開始預康復訓練，以及護理人員當面指導；患者的康復護理依從性無法保證；不同的疾病及手術方式可能需要不同的預康復策略，需要護理人員增加對疾病的認知和進一步臨床試驗。