新型冠狀病毒感染危重癥患者實施氧療策略的護理

林 燕，高春華

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

2019年12月武漢出現不明原因肺炎，引起這類肺炎的病毒檢測為新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)，這類肺炎稱新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”。COVID-19是一種嚴重急性呼吸道傳染病，常見的感染癥狀包括發熱、干咳、呼吸急促、肌痛及疲勞等，少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀[1]。SARS-CoV-2是通過近距離接觸者之間的呼吸道飛沫傳播[2]，潛伏期似乎在暴露后1 d～2周[1]。現沒有針對COVID-19的特異性抗病毒治療，但支持治療可能有助于緩解癥狀。由于大部分患者都有低氧血癥，危重癥患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，因此氧療策略是重要的呼吸支持策略。浙江大學醫學院附屬第一醫院承擔浙江省診治COVID-19的省級定點單位，2020年1月28日至2月3日收治來自湖北及浙江省內COVID-19確診患者71例，其中9例危重癥患者根據病情給予個體化氧療策略，效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，其中男8例、女1例；年齡48～83歲，平均(63.22±11.07)歲；6例既往合并1～3種基礎疾病(高血壓、糖尿病、肺結核等)，3例無合并疾病；入院時6例氣管插管機械通氣，3例氧氣面罩給氧，氧合指數90～290 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，糾正氧療后指氧飽和度(SpO2)在91%～96%之間；9例均有發熱、咳嗽2～14 d，平均(9.22±3.99) d；痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行熒光RT-PCR檢測SARS-CoV-2核酸陽性，影像學檢查均顯示兩下肺炎；實驗室指標顯示淋巴細胞減少，C-反應蛋白、肝功能、心肌酶譜、肌紅蛋白以及凝血相關指標有明顯增高，其中7例乳酸鹽水平≥2 mmol/L。

1.2 治療及轉歸

患者入院后，6例繼續氣管插管接呼吸機機械通氣，3例氧氣面罩給氧患者迅速改經鼻高流量濕化氧療(HFNC)；1例患者外院轉入時帶入去甲腎上腺素2.1～3.5 μg/(kg·h)維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，17 h后撤藥，8例未用；予以積極抗病毒、抗感染，合適的氧療策略，營養支持等對癥治療。經14 d治療與護理，1例治愈出院；3例危重癥病情好轉，氧合改善轉入普通隔離病房繼續觀察；5例繼續監護治療。

2 護理

2.1 氧療護理與氣道管理

嚴密監測患者病情，關注患者的生命體征變化及主訴，觀察患者的咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等情況。本組患者入院時均有咳嗽、發熱及呼吸急促等ARDS癥狀，遵醫囑實施氧療并觀察治療效果，同時做好氣道管理，預防呼吸機相關性肺炎(VAP)，改善患者氧合。

2.1.1HFNC的護理

HFNC能通過吸入高流量氣體產生一定水平的呼氣末正壓、沖刷上呼吸道生理死腔、恒溫恒濕的氣體維持黏液纖毛清除系統功能以降低患者上氣道阻力和呼吸做功，改善換氣與部分通氣功能[3]。本組3例由于入科時氧氣面罩吸氧，吸入氧濃度不穩定，根據診療方案[1]改用HFNC策略，以恒定的氧濃度給予患者精準氧療。評估患者鼻孔直徑后使用M號鼻導管，初始氧流量60 L/min，按氧療降階梯原則調整氧濃度，溫度一般選34℃。同時，為避免HFNC引起的壓力性損傷，選用無黏膠的泡沫敷貼置于面部與耳上等位置。使用HFNC期間，密切監測患者的生命體征，如SpO2、呼吸頻率、心率、血氣分析等變化，目標導向調整流量及吸入氧濃度等參數。使用導管夾及掛脖帶保持管路妥善固定，及時調整鼻塞導管位置，防止導管牽拉及移位。患者干咳劇烈時，戴一次性外科口罩，減少氣溶膠的擴散；患者咳嗽有痰時，指導并協助其將痰液吐入專門的收集容器內。本組1例使用HFNC 6 h后因夜間睡眠需求，自覺流量影響入睡，主訴氣流量過大，護士耐心講解治療的目的和必要性，患者表示理解，待患者氧合好轉，逐漸調低氧流量，5 d后患者氧流量調至30 L/min，濃度調至25%；3例患者予HFNC治療3～6 d后癥狀緩解，轉普通病房繼續觀察治療。

2.1.2機械通氣

機械通氣是危重癥COVID-19對癥支持的重要手段。機械通氣前，呼吸治療師評估患者的自主呼吸及氧合指數狀況，合理選擇呼吸機模式。使用機械通氣期間，每小時記錄患者呼吸頻率、潮氣量、氣道峰壓、呼氣末正壓(PEEP)等參數。由于危重癥患者在有創機械通氣支持治療下易出現疼痛、譫妄與躁動等，因此，給予目標導向的鎮靜鎮痛以實現肺保護策略，在鎮靜鎮痛實施過程中，觀察患者病情，并用鎮靜躁動評分(RASS)、重癥監護疼痛觀察量表 (CPOT)進行評估，若患者嗆咳嚴重，增加鎮痛鎮靜藥物泵入，使RASS評分在-3～-4分、CPOT評分在0～2分；若患者清醒配合，RASS評分在0～-2分、CPOT評分在0～1分，行淺鎮靜甚至停用鎮靜劑。本組5例患者采用壓力控制(PC)模式，PC 14～25 cmH2O(1 cmH2O= 0．098 kPa)，加用PEEP 8～14 cmH2O，設置呼吸頻率10～14次/min；1例患者日間采用壓力支持(PS)模式，PS 10～14 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，夜間采用PC模式，保證患者體力。3例采用丙泊酚聯合嗎啡鎮靜鎮痛方案，1例采用咪達唑侖聯合嗎啡鎮靜鎮痛方案，2例采用丙泊酚聯合瑞芬太尼鎮靜鎮痛方案，其中1例患者連續使用咪達唑侖聯合嗎啡4 d后出現RASS+3分，譫妄篩查陽性，遵醫囑使用氟哌啶醇聯合右美托咪啶，增加日間活動，保證夜間睡眠，患者2 d后成功脫機拔管；1例患者PS鍛煉2 d后成功脫機拔管轉普通病房；1例患者肺部炎癥較前進展，行俯臥位通氣治療；3例仍在積極治療中，肺部炎癥與前相仿。

2.1.3俯臥位通氣

俯臥位通氣指患者行俯臥體位，使重力依賴性肺區域擴張，肺泡的應力和應變作用減小，改善肺泡通氣血流比，改善患者氧合[4]，且俯臥位時，由于重力影響，大氣道較仰臥變得更直，有利于氣道分泌物的排出。俯臥位通氣時間越長，暴露并發癥越多，如長時間俯臥位通氣時口腔和氣管內分泌物增加阻塞氣道，氣道導管移動或扭曲，面部水腫及壓力性損傷，臂叢神經損傷等。文獻建議每天至少16 h[5]。因此，實施俯臥位通氣時，醫院設計標準化俯臥位通氣作業清單，分4塊內容，按條目逐項查檢，在核查到位后，一人發號施令，3～5人協助進行翻身。且翻轉后按標準姿勢指引每2 h改變體位和姿勢。查檢身體受力部位，如面部、肩胛部、肋弓、髂前上棘、膝蓋等處的皮膚，運用無黏膠泡沫敷料進行保護。當仰臥時，雙眼滴眼藥水行眼睛的保護。本組1例行俯臥位通氣患者入院4 d共行3次俯臥位，每次持續(19.17±3.88)h，患者氧合指數從57 mmHg上升至213 mmHg，第3天翻轉回仰臥位時，發現前胸部有一處2 cm×1 cm表皮破損，仰臥位時局部涂碘伏消毒表面，保持干燥，俯臥時增加無黏膠泡沫敷貼的使用，2 d后患者表皮已結痂，俯臥位通氣期間無導管滑脫、移位等不良事件發生。

2.1.4吸痰護理

氣管內吸痰是為患者清除肺部分泌物的重要護理措施。此過程可導致較高的氧合水平并減少呼吸困難，還可防止肺不張、肺部感染和分泌物積聚。研究表明，開放式比封閉式吸痰更易出現疼痛和躁動，推薦使用密閉式吸痰技術[6-7]。為減少管路脫開，增加職業暴露的風險，密閉式吸痰管的沖洗端使用輸液器接等滲鹽水沖洗管路；吸引時密切關注患者的生命體征，面色，痰液的顏色、性狀及咳嗽反射等；嚴格掌握患者的吸痰時機，按需吸痰，盡量減少吸痰次數，減少機械刺激。每72 h更換密閉式吸痰裝置以減少尖端細菌定植[8]。本組6例機械通氣患者采用密閉式吸痰，其中1例患者氧儲備較差，吸痰前使用呼吸機予純氧3 min，每次吸引時間小于15 s，吸引后SpO2仍下降至85%左右，再次予純氧5～8 min后SpO2緩慢上升至94%。

2.1.5預防VAP

VAP是ICU中機械通氣最常見的并發癥。因此，做好預防VAP護理，如嚴格遵循無菌技術操作規程和手衛生制度；如無禁忌，患者頭胸部抬高30～45°；加強口腔護理，每4～6 h 1次，維持氣囊壓25～30 cmH2O,每4 h和必要時監測1次；使用聲門下可吸引的氣管導管，并行聲門下的分泌物引流；為減少患者分泌物污染，根據患者病情，使用密閉式吸痰管和可沖洗的氣管導管；預防譫妄，早期干預識別，鼓勵患者行早期活動；每天評估氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管。每2 h抽吸導管氣囊上方的分泌物，量多時增加抽吸的頻率，每2～4 h回抽胃內容物監測胃潴留量，防止食物反流，胃殘余量大于100 ml報告醫生及時調整腸內營養速度。截至2020年2月5日本組6例機械通氣患者未發生VAP。

2.2 心理護理

COVID-19傳染性強，媒體報道較多，全民關注，護士均穿防護服，隔離病房無家屬陪伴，患者有明顯的焦慮和恐懼。為減少患者的焦慮，配合隔離和治療，日間多給予患者問候與關心，夜間保障患者的睡眠，及時告知病情好轉信息。能口服患者，每餐遞送患者喜愛的食品；有帶入手機的患者，增加與家屬的語音視頻，安撫患者情緒。本組1例武漢返鄉患者嚴重焦慮，因先前有外院15 d 的治療經歷，該患者入醫院后不配合治療，反感醫務人員的介入，在落實以上措施后，精神衛生科醫生介入，根據量表及床邊觀察評估結果進行對癥干預，護理組長將有心理咨詢師執業資格的護理人員分配專人專管，經過連續性的優質護理，3 d后患者情緒緩解，配合治療，愿意主動傾訴不適與自身經歷。

2.3 消毒隔離

隔離病房內的儀器設備表面每4 h用含氯的消毒濕巾擦拭。病室內用含有效氯2 500 mg/L的消毒液濕式拖地,1 d至少3次，當血液、體液污染的情況下，先用75%乙醇噴灑可見的污物，再行上述方式濕式拖地。囑患者咳痰和打噴嚏時需用紙巾包住口鼻，有分泌物的紙巾存放于有蓋子且泡有含氯消毒液的垃圾桶。呼吸機管道積水定時倒入帶蓋的含有效氯2 500 mg/L消毒液的專門容器內，管道統一放置于醫用清洗機消毒后使用。抽吸氣囊上方分泌物的注射器和回抽胃內容物的注食器均抽含氯消毒液5～10 ml預處理后再丟棄。可重復使用的器械在含氯消毒液內浸泡30 min預處理后再置于雙層黃色垃圾袋內放于密閉轉運箱送相應科室消毒滅菌。

3 小結

COVID-19傳染性強，其中危重癥患者臨床表現為ARDS，需要氧療進行對癥治療。護理重點為嚴密監測病情，針對患者病情給予HFNC、機械通氣、俯臥位通氣、吸痰護理及預防VAP等氧療護理及氣道管理，同時做好心理護理和消毒隔離，以促進患者早日康復。